bigpo.ru
добавить свой файл
1 2 ... 10 11






На правах рукописи


КИРИЛЛОВ СЕРГЕЙ МИХАЙЛОВИЧ


ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ


14.00.43. – пульмонология


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Саратов – 2008


Работа выполнена в ФГУ «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ» и

в ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь

имени А.А.Вишневского МО РФ»


Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Михаил Михайлович Кириллов


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Евгеньевна Гембицкая


доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Алексеевна Федорова


доктор медицинских наук, профессор

Сергей Георгиевич Кочетков


Ведущее учреждение: ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени акад.

Н.Н.Бурденко Минобороны РФ»


Защита диссертации состоится « » 2008 г.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского

государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова


Автореферат разослан « » 2008 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

А.Л. Александров



Актуальность работы обусловлена нарастающим значением бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в пульмонологической практике в связи с учащением их тяжелых форм, в том числе сочетанных с внелегочной патологией (Чучалин А.Г., 1992; Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., 2006; Кириллов М.М. и др., 2005). БА и ХОБЛ – два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы – наиболее распространенные среди населения. БА страдают более 100 млн. человек в мире, в странах Европы – более 5% населения. Распространенность ХОБЛ среди мужчин и женщин составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения. Несмотря на большое число публикаций, касающихся БА и ХОБЛ, сохраняется нерешенность многих патогенетических, диагностических и терапевтических аспектов проблемы, в том числе о взаимоотношениях этих заболеваний. Несомненно, БА и ХОБЛ имеют сходные черты, но им присущи и характерные особенности (Шмелев Е.И.,2002). Дифференциальный диагноз между БА и ХОБЛ приобретает принципиальное значение, так как схемы лечения, особенно базисная терапия, отличаются. Большие трудности связаны с частым сочетанием этих заболеваний с заболеваниями других органов и систем. Одним из наиболее частых является сочетание БА и ХОБЛ с заболеваниями пищеварительной системы (ПС) (Гембицкий Е.В. с соавт., 1996, 2000; Федосеев Г.Б. с соавт., 2006). Роль патологии ПС (равно как и роль хронических легочных процессов) в формировании ситуации взаимного отягощения практически не исследована ни пульмонологами, ни гастроэнтерологами. В научном плане речь идет о конкретном прецеденте в изучении проблемы полиморбидности на примере заболеваний легких, об исследовании патогенетических связей одновременно протекающих процессов и на этой основе – о разработке комплексных вариантов терапии. Практические требования состоят в уточнении тактики диагностического, терапевтического и организационного ведения больных БА и больных ХОБЛ, сочетанных с патологией ПС, в условиях пульмонологического стационара. Новым является вопрос о степени общности и особенностях патологии ПС при БА и ХОБЛ.

Цель исследования:

Изучение структуры, частоты, факторов риска заболеваний органов пищеварения у больных БА и ХОБЛ, разработка клинико-патогенетической группировки патологических процессов в ПС у этих больных и сравнительная оценка степени их общности и особенностей, формирование на этой основе дифференцированной диагностической и терапевтической тактики ведения данных больных в условиях пульмонологического стационара.

Задачи исследования:

1. Изучение структуры и частоты заболеваний органов пищеварения у больных БА и ХОБЛ с учетом степени тяжести и динамики последних.

2. Нозологическая характеристика и оценка общности и особенностей клини-ческого течения, патогенеза и морфологии заболеваний органов пищеварения у больных БА и ХОБЛ.

3. Исследование влияния патогенных факторов хронических легочных заболева-ний (эндогенная интоксикация, нарушения гемодинамики, аллергия) и традиционных факторов риска на возникновение и течение гастроэнтерологических заболеваний.

4. Обоснование возможных принципов клинико-патогенетической группировки заболеваний органов пищеварения у больных БА и ХОБЛ.

5. Разработка рекомендаций, касающихся диагностической, лечебной и организа-ционной тактики ведения больных БА и ХОБЛ, сочетанных с патологией пищевари-тельной системы, в условиях пульмонологического стационара.

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболевания органов пищеварения – один из наиболее частых видов внелегочной висцеральной патологии, сочетающейся с БА и ХОБЛ или осложняющей их течение, типичный пример формирования полиморбидной патологии, включая ситуации взаимного отягощения. Ее структура и частота зависят от клинико-патогенетической вариантности, степени тяжести, длительности и фазы течения заболеваний легких.

2. Патологические изменения в ПС у больных БА и ХОБЛ составляют две группы: патогенетически связанные с основными заболеваниями и не имеющие с ними патогенетической связи (предсуществующие – с обострением или без него и интеркуррентные).

3. Патология пищеварительной системы при БА и ХОБЛ характеризуется значительной общностью, что проявляется близкой частотой и структурой заболеваний, сходством демографических и нозологических характеристик, однозначностью критериев клинико-патогенетической группировки, сходством основных факторов риска и методологии диагностических и терапевтических подходов. Особенности патологии ПС отражают особенности БА и ХОБЛ и сводятся к большей роли аллергии, рефлюксных и эрозивно-язвенных процессов в гастродуоденальной зоне при БА, и, напротив, к большей роли длительного курения, эндогенной интоксикации, необратимой обструкции бронхов и легочного сердца в генезе заболеваний ПС при ХОБЛ.

4. Заболевания пищеварительного тракта у больных БА и ХОБЛ требуют соответствующей диагностической и прогностической оценки, терапевтической и профилактической коррекции, дифференцированных в зависимости от тяжести данной патологии и ее последствий. Оправдан широкий подход к оценке патологии ПС, сочетанной с БА и ХОБЛ, с дифференциацией степени ответственности пульмонолога и гастроэнтеролога в ведении больных с данной патологией. Это выдвигает дополнительные организационные требования к гастроэнтерологическому обеспечению пульмонологического стационара.

Научная новизна исследования:

1. Применен комплексный сравнительный подход к оценке всего спектра заболе-ваний пищеварительного тракта у больных БА и ХОБЛ.

2. Разработаны принципы и критерии группировки заболеваний пищеварительного тракта у больных БА и ХОБЛ на основе определения степени их клинико-патогенетической связи с основными заболеваниями.

3. Установлены степень общности и особенности структуры нозологических форм, клинического течения и морфологии заболеваний ПС при БА и ХОБЛ в зависимости от их формы и тяжести.

4. Дана оценка влияния патогенных факторов сопоставляемых заболеваний легких, а также традиционных факторов на течение патологических процессов в пищевари-тельной системе.

5. Представлены доказательства необходимости дифференцированной диагности-ческой, терапевтической и организационной тактики в ведении больных БА и ХОБЛ с патологией ПС с учетом степени выявленных различий между ними и складывающихся ситуаций взаимного отягощения основных и сопутствующих процессов.

Практическая значимость:

1.Определение контингентов больных БА и больных ХОБЛ с патологией органов пищеварения, требующих дополнительного (гастроэнтерологического) диагностического контроля в условиях пульмонологического стационара.

2.Определение дифференцированных комплексов диагностического контроля при основных формах патологии ПС, осложняющих БА и ХОБЛ или сопутствующих им.

3. Уточнение показаний к курсовому применению терапевтических средств при БА и ХОБЛ с учетом сочетанности их течения с патологией ПС.

4. Разработка организационных требований к ведению больных БА и ХОБЛ в усло-виях пульмонологического стационара при их сочетании с патологией ПС.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы были доложены на межкафедральных совещаниях (СГМУ, г.Саратов, 1995, 1997 гг., СарВМИ, г. Саратов, 2006, 2007), на 4, 5, 6, 10, 11, 13, 14, 17 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1994, 1995 гг., Новосибирск, 1996г., Москва, 2002г., С-Петербург, 2003г. Казань, 2007г.), на международных симпозиумах по БА (Саратов, 1994г.; Иерусалим, Израиль, 1995 г.; Монпеллье, Франция, 1996 г.), на заседаниях Российской гастроэнтерологической недели (С-Петербург, 1995г., Москва, 2007г.).

Публикации: 39 научных работ, в том числе 9 в рецензируемой центральной печати, 2 в зарубежной и монография.

Реализация результатов работы

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы Саратовского городского пульмонологического центра, кафедр терапии, терапии для усовершенствования врачей и военно-полевой терапии СарВМИ, пульмонологических отделений 3-го ЦВКГ им. А.А.Вишневского.

Структура работы:

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 260 работ отечествен-ных и иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 209 стр., иллюстрирован 37 таблицами, 2 рисунками и клиническим примером.

Общая характеристика обследованных, методы исследования

Обследовано 562 больных БА и 672 больных ХОБЛ, находившихся в клинике тера-пии Саратовского военно-медицинского института (пульмонологический центр г. Саратова) и в пульмонологических отделениях 3 ЦВКГ им.А.А. Вишневского в 1998 – 2007 гг.

Больные бронхиальной астмой. В соответствии с классификацией А.Д.Адо и П.К Булатова (1969), дополненной Г.Б.Федосеевым (1984, 1995, 2006), а также в соответствии с Международным консенсусом по БА (1992) у 223 больных (39,7%) была диагностирована атопическая, у 80 (14,2%) больных – инфекционно-зависимая, у 239 (42,5%) – смешанная и у 20 (3,6%) аспириновая формы заболевания. С легким персистирующим течением астмы было 96 чел. (17,2%), со средне-тяжелым – 388 (69,1%), с тяжелым – 78 (13,9%). Больных в стадии обострения БА было 437 (77,8%).

Мужчин было 446 чел. (79,4%), женщин - 116 (20,6%). Распределение больных по возрасту отражало особенности госпитализации больных (преобладали больные старше 60 лет). В возрасте до 40 лет было 78 чел. (15,1%), от 40 до 70 – 276 чел. (53,6%) и старше 70 – 161 (31,3%). Средний возраст больных БА составил 63,3 года. Средняя продолжительность БА у обследованных составила 9,2 года. ДН наблюдалась у 71,7% больных. Ее степень зависела как от степени тяжести астмы, так и от фонового бронхита. ФВД исследовалась у 549 больных (97,7%), в том числе у 30% в динамике. Нарушения носили обструктивный характер и, как правило, имели значительную или резкую степень. 30% больных БАлт были курящими. При БАст удельный вес курящих составил 29%. В группе БАст, принимавших системные ГКС, - 41%, среди больных БАтт - 21%. В лечении использовались общепринятые схемы, виды и комплексы медикаментозного воздействия.

В интересах более адекватной оценки, в том числе с позиции анализа случаев сочетания БА с сопутствующей патологией ПС и в еще большей мере с позиции сопоставления БА и ХОБЛ, группа больных БАСТ была разделена на две: без применения системных ГКС и с применением курсовой терапии ГКС. В результате были созданы 4 рабочие группы: 1) больные БАлт (96 чел., 17,2%), 2) больные БАст, не получавшие системных ГКС – 204 чел. (36,3%), 3) больные БАст, получавшие системные ГКС – 184 чел. (32,8%), 4) больные БАтт – 78 чел. (13, 9%).

В результате обследования патология ПС различного характера и генеза была установлена у 286 больных БА (50,9%). Эти больные составили основную группу. Больные без патологии ПС (276 чел., 49,1%) были отнесены к сравнительной группе.

Были выделены три варианта сочетания БА с патологией ПС: с патологией только ЖКТ - 71 чел. (24,8%), только ГБС - 77 чел. (26,9%) и с сочетанными формами изменений - 138 больных (48,3%). Распределение больных по срокам формирования патологии ПС в сопоставлении со временем развития БА свидетельствовало о преобладании тех из них, у кого это стало возможным до развития БА (продолжительность БА составила 8,5 лет, патологии ПС– 11,4 года).

В качестве сравнительной группы были обследованы 96 больных гастроэнтероло-гического отделения с патологией ПС, не страдавшие заболеваниями легких. Частота основных нозологических форм у данной группы больных была представлена следующим образом: язвенная болезнь желудка и ДПК 51%, хронический гастрит 42,7%, хронический панкреатит 31,2%, холециститы 27%, ГЭРБ 18,7%, заболевания кишечника 18,7%, заболевания печени 9,4%. В интересах сопоставления прижизненных и посмертных статистических показателей были проанализированы данные секционных наблюдений у 33 умерших от ХНЗЛ (в основном от БА), сочетанных с патологией ПС. Диагностика заболеваний ПС осуществлялась в соответствии со Стандартами диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения (М. 2002).

Больные ХОБЛ. Обследовано 672 больных. В соответствии с классификацией (Глобальная инициатива по ХОБЛ, М. 2003), у 133 из них диагностировалась I (легкая) ст. заболевания, у 185 – II (средняя) ст., у 240 -III (тяжелая) ст. и у 114 крайне-тяжелая степень (IV). Больных с обострением ХОБЛ было 499 из 672 (74,3%). Мужчин было 576 (85,7%), женщин 96 – 14,3%. Распределение по возрасту: до 40 лет 7,7%, 40-70 лет – 41,8%, старше 70 – 50,4. Средний возраст больных составил 73,3 года. Длительность ХОБЛ у больных в среднем составила 13 лет. Распределение больных по степени тяжести основывалось, также как и при БА, на функциональном критерии, а именно на оценке показателей ФВД (ЖЕЛ, ОФВ 1). Распределение (в %) было близким с аналогичной группировкой при астме. ФВД было исследовано у 653 больных, что составило 97,2%. Степень ДН зависела от степени тяжести ХОБЛ. ДН I ст.имелась у 188 чел. (28,0%), ДН II ст. – у 259 чел. (38,5%), ДН III ст. – у 102 чел. (5,2 %). Среди больных ХОБЛ легкой степени табак курили 2/3. При ХОБЛ II ст. курящие составили 88%. Все больные ХОБЛ III ст. курили. Все пациенты с ХОБЛ IV ст. относились к разряду «злостных курильщиков».

В интересах достижения условий сопоставления частоты данных при БА и ХОБЛ было сформировано следующее соотношение групп больных: легкая степень БА – ХОБЛ I ст., средняя степень тяжести БА (без применения системных ГКС) – ХОБЛ II ст., средняя степень тяжести БА (больные, получавшие системные ГКС) – ХОБЛ III ст. и, наконец, БА тяжелой степени – ХОБЛ крайне-тяжелой степени.

В лечении больных ХОБЛ использовались общепринятые современные схемы, виды и комплексы медикаментозного воздействия.

В результате обследования патология ПС различного характера и генеза была установлена у 356 больных ХОБЛ. Эти больные составили основную группу (53,0%). Больные ХОБЛ без патологии ПС были отнесены к сравнительной группе. Среди всех больных ХОБЛ, сочетанной с заболеваниями ПС, по аналогии с БА, были выделены 3 варианта такого сочетания: с патологией только ЖКТ (43 чел., 12,1%), с патологией только ГБС (129 чел., 36,2%) и с сочетанными формами патологии (189 чел., 51,7%). Распределение больных по срокам формирования патологии ПС в сопоставлении со временем развития ХОБЛ свидетельствовало о преобладании тех из них, у кого это стало возможным (как и при БА) до развития ХОБЛ (средняя продолжительность ХОБЛ у них составила 9,5 лет, а патологии ПС– 13 лет).

Наряду с общеклиническими методами были использованы специальные методы исследований, как по профилю заболеваний легких, так и по профилю заболеваний пищеварительного тракта. Исследование ФВД осуществлялось на аппарате «Этон – 1», исследование газов крови и КОС – микрометодом Аструпа. У части больных использовались компьютерная томография органов грудной клетки, бронхоскопия. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определялся по общепринятой методике. Определение иммуноглобулинов А, М, G, Е проводилось по методу Mancini, исследовались ЦИК. У части больных ставились скарификационные пробы в условиях аллергологического центра. Критериями исключения из исследования являлись: злокачественные заболевания, ВИЧ-инфекция, туберкулез.

Больным, предъявлявшим диспептические жалобы, проводилась фиброэзофаго-гастродуоденоскопия (ФЭГДС), в части случаев с гастробиопсией. При эндоскопическом исследовании оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительно-деструктивных, атрофических и эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки. При морфологической оценке хронического гастрита придерживaлись Сиднейской системы 1998 г. Выделялись неатрофический, атрофический и особые формы гастрита. Наличие Helicobacter pylori определяли бактериоскопически. Диагностические критерии заболеваний гастродуоденальной зоны, кишечника и гепатобилиарной системы основывались на положениях Римского консенсуса 1999 г.

У части больных проводились колоноскопия, ирригоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, гаммасцинтиграфия печени; компьютерная томография органов брюшной полости.

Проводились исследования содержания ферментов в крови (АЛТ, АСТ и др.), глюкозы крови, холестерина, триглицеридов, общего билирубина, общего белка, показателей коагулограммы, фибриногена, креатинина крови, электролитов в сыворотке крови, С-РБ и др. При лабораторных исследованиях использовались современные общепринятые методики (Медведев В.В., Волчек Ю.З., 2006).

Больные с обострением БА и ХОБЛ обследовались в динамике: в первые 3-5 сутки, в периоде затихающего обострения (7-12 сутки) и при выписке.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью персонального компьютера IBM PC AT – PENTIUM IV по методу Фишера и Стьюдента с вычислением среднеарифметической (М) и средней ошибки квадрата отклонения (m) по разработанным программам с использованием параметрических и непараметрических критериев статистической значимости различий (Дьяконов В.П., 1986; Трохименко Я.К.,1987; Гланц С., 1999). Для сравнения процентных величин использовался критерий хи-квадрат. Использовались корреляционный и регрессионный анализы.

Результаты исследования и их обсуждение



следующая страница >>