bigpo.ru
добавить свой файл
1
Недостатки современного аппаратного контроля, препятствующие качественному лечению

Проблемы обработки измерений - нужно исключить банальные ошибки

Неопределённость предварительной обработки данных

Неопределённость усреднения данных медицинскими измерительными приборами

Ненадёжность одноразовых измерений и разброс измеряемых величин

Актуальность оперативного анализа результатов мониторного контроля и УЗИ

Выбор и/или синтез терапии

Заключение

Список литературы


Недостатки современного аппаратного контроля, препятствующие
качественному лечению


Проблемы обработки измерений - нужно исключить банальные ошибки.

Чтобы перейти к современным интеллектуальным технологиям, нужно избавиться от недостатков измерительной аппаратуры, проистекающих ещё от перьевых и струйных самописцев. Нужно вдумчивое отношение к измерениям, а не обработка данных на стороне по шаблонам и с повторяющимися из десятилетия в десятилетие ошибками [3, 14, 16, 19, 29, 32, 33]. В противном случае обращение к математике становится ритуалом на пути к защите диссертаций и другим способам карьерного роста.

Современная измерительная аппаратура позволяет ежесекундно измерять, обрабатывать, передавать, запоминать в удобно организованной компьютерной базе данных, а затем и представлять пользователю высокоинформативный набор показателей. Однако, на этом пути пока что остаются серьёзные аппаратные, не зависящие от врача-пользователя, овраги с густым туманом [3, 22]. Не зависящие от пользователя, но всё же, хотя не в первую очередь, обусловленные его отношением к аппаратуре, его умением ею пользоваться, его заинтересованностью.

Эти проблемы были выявлены (1995-2009 гг.), систематизированы, частично (большей частью) опубликованы, обсуждены на конференциях. Было показано, что типичные причины осложнений при операциях на сердце и сосудах зачастую обусловлены неадекватностью контроля и анализа объективной аппаратной информации (трендов) [1, 5, 16, 26, 27].

Подчеркнём, что речь идёт не только о недостатках измерительных приборов, но и об ошибках обработки данных, их интерпретации и реальном использовании не для удовлетворения требований протокола, а для лечения (этой теме посвящена следующая глава).

Неопределённость предварительной обработки данных. Предварительная аппаратная обработка обычно включает фильтрацию, усреднение, выделение дискретов, формирование трендов, организацию памяти, запись речевых пометок анестезиолога и хирурга, синхронизацию контролируемых сигналов с информацией с другой измерительной, исполнительной аппаратуры. Мы рассмотрим для примера наиболее значимый для клиники этап предварительной обработки измерений и их представления лечащему врачу.

Досадным недостатком этого начального этапа современных измерительных медицинских приборов часто является неопределённость предварительной обработки. Обработка, которая проводится монитором (преобразование аналогового сигнала в цифровой, определение максимумов, реперных уровней, калибровка, фильтрация, задание времени и т.п.) не описывается в инструкциях. Наш многолетний опыт показал, что сами разработчики делают это по традиции (идущей от прародителей мониторов - перьевых самописцев с «преобразованием» сигнала R-С цепочками и инерционностью чернильного «пера»). Чёткой фиксации алгоритмов обработки сигналов нет.

Фильтрация сигналов, защита от промышленной частоты электрического напряжения в 50 или 60 Гц, защита от дефибрилляторов и коагуляторов, электромагнитные и оптические развязки – всё это учитывается современными мониторами и, как правило, несущественно влияет на измерения при контроле медленных процессов. При анализе быстрых переходных процессов и при длительном контроле результаты начинают зависеть от «предварительной обработки».

Поэтому, учитывая темпы развития медицины, её методов и технологий, нужно стремиться:

  • к минимальному влиянию предварительной обработки на контролируемый сигнал,

  • к ясному и полному описанию предварительных манипуляций с данными в инструкциях, в том числе, интерактивных,

  • к фиксации ограничений, в пределах которых прибор выдерживает паспортные характеристики, и они, эти пределы, должны быть даны.

Подробный анализ и конкретные примеры даны в статье Бокерия Л.А., Леонова Б.И., Лищука В.А. «Анализ соответствия современных медицинских приборов высокотехнологичной интенсивной терапии» ([3], см. также другие работы [1, 21, 28]). Устранение этих недостатков немедленно приводит к выявлению возможностей удовлетворить новые требования к терапии и квалификации персонала, её выполняющей. В следующем разделе мы рассмотрим пример конкретной ситуации.

Неопределённость усреднения данных медицинскими измерительными приборами. За какое время современный монитор или тонометр усредняет артериальное давление (АД)? Если вы измерите каждый цикл сокращения сердца, получите оценки АД «вручную» и потом сравните с данными монитора, то можете получить ошибку в 10%. Разную для разных мониторов. Такая величина ошибки недопустима для диагностики многих сердечно-сосудистых заболеваний. Тем более – для терапии критических состояний.

Измерив АД или ЧСС до того, как больной зашёл в кабинет врача, и после того, когда он вышел, вы можете получить разницу значений, значительно превышающую 15%, что критично искажает оценку функции и состояния даже здорового человека (см. подробный разбор ошибок контроля и измерений в [3]).

Если вы попробуете разобраться, в чём дело, почему возникают такие ошибки, то тут же столкнётесь с тем, что период усреднения АД неизвестен. Сейчас используются следующие показатели, о которых принято думать, что они «средние за минуту». Это МОК – минутный объём крови (т.е. количество литров крови, перфузирующей ткани, или, что почти то же, перекачиваемой сердцем за минуту [40]). Другой распространённый показатель – частота сердечных сокращений (ЧСС). Так же за минуту. Для убедительности приведём ещё несколько распространённых клинико-физиологических параметров, относимых, по преимуществу, к минуте: систолическое, диастолическое и среднее значения артериального давления, лёгочного давления, ЦВД, частота дыхания, минутный объём дыхания и т.п. [34, 41].

Допустим, тонометр показывает 120, 80 и 95 (соответственно, систолическое, диастолическое и среднее давления). К какому циклу сокращения сердца относятся эти цифры? Очевидно, что одного такого цикла нет. Чему тогда они соответствуют? Каким-то сердечным циклам в период измерения? Каким именно? Среднему значению за время измерения? Максимальному? Относится ли величина систолического давления к тому же циклу, что и величина диастолического давления? Насколько значимы эти различия, на которых мы сейчас акцентируем внимание? Рис. 3.1 наглядно показывает разницу в контроле при наиболее детальном отображении данных одним из лучших современных мониторов и при контроле и отображении каждого сокращения сердца.

Само неинвазивное измерение АД длится гораздо дольше одного сокращения. Если это тонометр (с манжеткой), то измерение относится к нескольким сокращениям и варьирует в зависимости от колебания измеряемого давления, наличия аритмии, влияния дыхания и реакции пережатия сосудов руки на кровообращение и т.п. [3, 15]. Если это монитор пациента (прикроватный, операционный, переносной), то время инвазивного измерения варьирует от 5 до 20 циклов сокращения сердца [37, 38]. Для разных мониторов - различное число. Только в последние годы стало возможным задать время усреднения с пульта (предусмотрено в мониторах Динамап (Dinamap Pro 1000 GE Дженерал Электрик) и терминалах Моторола МС 75).


Рис. 3.1. Запись показателей кровообращения во время операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце. Сравнение лучшего обычного мониторного контроля (слева) с поцикловым (справа). Количество получаемой информации повышается примерно на 2 порядка, что не даёт ни одна из известных технологий.

В инструкциях к приборам эти сведения не приводятся (мониторы «Динамап» - единственные, в документации которых указано количество контролируемых сокращений сердца, но всё же не дано обоснование выбора именно этого числа и не сделана привязка к текущему времени). Используя монитор МС 75 Моторола, можно выбрать время усреднения.

На рис. 3.2 дано сравнение трендов, полученных при контроле каждого цикла сокращения сердца по технологии «Миррор» [9, 15], с трендами при обычном мониторном контроле. Из рисунка видно (представлены колебания параметров от цикла к циклу без усреднения), что данные сильно отличаются при усреднении за несколько циклов и, тем более, за минуту от контроля каждого цикла. Аналогичная ситуация имеет место почти для всех клинических и физиологических оценок сердечно-сосудистой системы, сердца, дыхания и др. Подробнее описание основных показателей для кровообращения дано в работе В.А. Лищука и Д. Ш. Газизовой (2004 [20]).

Итак, в практике и в научных работах считается, что показатели давления, пульса, частоты дыхания и т.п. относятся к минуте. В действительности, имеет место неопределённость времени измерения и усреднения, как и дискретизации времени, к которому относится систолическое, диастолическое и т.п. значения вычисленных показателей [1, 3, 28].







Рис. 3.2. Сравнение трендов монитора ACMS HP 88S (внизу) с поцикловым контролем (вверху). Пример переходных процессов во время анестезиологического пособия.


Переходя же к поцикловому контролю, мы устраняем ошибки, привносимые:

  • неизвестностью периода времени, за который вычисляются показатели,

  • экстраполяцией неизвестного или известного времени контроля на минуту,

  • отнесением полученного результата к 2, 5, 15 и 30 минутам, в зависимости от заданного режима работы монитора.

Ошибки измерения по нашим данным могут колебаться от 0 почти до 100%, если измерение не согласовано с биологическими колебаниями и постоянными времени измеряемых процессов. Они были тем меньше, чем стабильнее контролируемый процесс (в статике – близки к нулю), и тем больше, чем динамичнее, быстрее во времени он изменяется. Важно подчеркнуть, что измерения тогда и нужны, когда состояние изменяется. Если сформировать оценки для каждого физиологического цикла (сокращения сердца, дыхательного цикла), можно избежать рассмотренных ошибок (см. выше) и добиться хорошей интерпретируемости показателей ССС [9, 23, 30].

Таким образом, усреднение должно быть согласовано с физиологическими и клинико-физиологическими процессами. Вопрос о физиологически оправданном усреднении (например, за время дыхательного цикла, рис. 3.4) практически не ставится. Для того, чтобы можно было проводить патофизиологический анализ, показатели должны быть соотнесены с циклической активностью дыхания, сердца, сном и бодрствованием (такие исследования ведутся) и т.п. При необходимости показатели кардиогемодинамики должны быть усреднены за столько биоциклов (например, циклов сокращения сердца), сколько необходимо для решения клинической и/или научной задачи [5, 17, 28, 30]. Если эту неопределённость измерений не учитывать, нельзя оценить их изменения в ответ например на экстубацию, интубацию, подсоединение или переключение режима стимулятора, изменение режима дыхания или наркоза, гарантировать правильность коэффициентов корреляции, корреляционных функций, зависимости сердечного выброса от нарушений ритма и т.п.

Ненадёжность одноразовых измерений и разброс измеряемых величин. Одно из наиболее подробных исследований с помощью мониторинга и ЭхоКГ во время и после ремоделирования сердца провёл Валерий Александрович Сандриков с соавторами: выполнялось более 10 комплексных измерений за сутки до, во время и после операций [31].

Из ниже помещённого рисунка (рис. 3.3) видно, насколько одно отдельное измерение может отличаться от среднего уровня сигнала (10 комплексных измерений или измерения всех параметров за каждый сердечный цикл). При этом как в клинике, так и при научных исследованиях нередко пользуются одним измерением. Часто этой измеренной величиной, например, артериального давления (АД) или частоты сердечных сокращений (ЧСС), как и конечно-диастолического объема (КДО) или размера левого предсердия, характеризуют состояние больного (приём у врача), этап лечения (например, введение в наркоз или период после искусственного кровообращения и т.п.), иногда даже всю операцию (см. практически любую форму автоматизированной истории болезни).

Хотя очевидно (см. рис. 3.3), что мало чего можно при так измеренных показателях понять. Особенно в критических ситуациях, при осложнениях. Постепенно клиницист перестаёт видеть надёжную помощь в количественных измерениях и даже в их динамике.



Рис. 3.3. Вводный наркоз. Фрагмент тренда (12 минут наблюдения) периода сокращения сердца (Т, секунды) и артериального давления больного Г. (ИБ 68.05). Здесь: АДС – артериальное давление систолическое, АДД – диастолическое, АД – среднее (в мм рт.ст.). Записи справа имеют рабочий характер. Значения записаны для каждого сокращения сердца. Хорошо видна вариабельность данных и их реакция на лечебные манипуляции и ввод лекарственных препаратов.

Для того, чтобы измерения были полезны и надёжны, нужно удостовериться в их устойчивости и связи с интересующим нас процессом или органом (рис. 8). Можно, например, сделать несколько измерений, убедиться, что они некритично отличаются друг от друга, усреднить, оценить вариацию и т.п. [2].

Наиболее эффективен переход к контролю и анализу каждого функционального цикла. Подчеркнём, что именно одноразовыми, иногда отнесёнными к целому этапу операции, измерениями пользуются сейчас при проведении научных исследований, на клинических конференциях, в научных отчётах, в клинических и научных статьях и даже в методических рекомендациях. Это затрудняет, часто делает невозможным выявление причин повышения артериального давления, осложнений, неудачных исходов и т.п. [6].



Рис. 3.4. Венозное (ЦВД) и лёгочное артериальное давление (систолическое - ЛАДС, диастолическое – ЛАДД и среднее - ЛАД) при медленном снятии зажима с аорты (метка 1) при операции резекции аневризмы и протезирования грудной и абдоминальной аорты.

Актуальность оперативного анализа результатов мониторного контроля и УЗИ. Компьютерный анализ аритмий и ишемии миокарда выполнен и внедрён в коммерческие мониторно-компьютерные системы. На наш взгляд, это существенное продвижение вперёд. Но оперативный анализ текущего состояния больного в целом не реализован даже в самых развитых мониторах. Это отражает общемедицинскую проблему: контролируем и лечим орган, систему, в лучшем случае болезнь, но не человека. Сложность в том, что тезис «нужно лечить не болезнь, а больного» так же неверен, как и тезис или практика «лечения болезни». Во многих ситуациях нужно соблюдать и согласовывать то и другое вместе. Есть, конечно, такие обстоятельства, что приходится и нужно предпринимать меры по борьбе с эпидемией или, наоборот, достаточно клипировать межпредсердный дефект.

В 70-е годы прошлого столетия НЦССХ разработал технологию, которая с одной стороны объединяет подсистемы сердечно-сосудистой системы (относительно патологии), а с другой – выделяет наиболее слабое звено (орган, подсистему) и концентрирует на нём внимание (рис. 3.5; [4, 5, 7, 9, 18]). Аналогичные решения были получены коллективами Кирклина, Амосова, Шумакова и др. Таким образом, кардиохирургия вступила на стезю алгоритмического анализа. Однако, после этих успехов в контроле, передаче, хранении, организации и представлении данных, мы «топчемся на месте и не решаемся объединить всю доступную информацию и перейти к генеральному наступлению в этом направлении». Так, например, все известные рекомендации по лечению острой сердечной недостаточности не учитывают роли регуляции сердечно-сосудистой системы и влияния на гемодинамику ЦНС, тогда как их роль и влияние нередко определяют патологию (см., например, рекомендации ВНОК). Это недостаточное внимание к регуляции и организации ССС - основное препятствие к интеллектуальным методам и новым принципиальным решениям (например, [1, 3, 5]).




Рис. 3.5. Схема АСОР. Здесь: в центре наблюдаемый больной и лечащий врач. Далее по часовой стрелке: регистрирующая аппаратура; система законов кровообращения, положенная в основу модели; математическая модель и индивидуализация; выявление наиболее слабого звена и диагноз состояния; подбор и коррекция терапии.

Выбор и/или синтез терапии. Выявление и классификация патологических процессов, оценка их количественного влияния на ССС, а также оценка реакции на них организма - это несколько иная задача, чем диагностика или оценка состояния в их классическом понимании [5, 7, 8, 9, 10, 23, 24, 40]. Как классическая диагностика, так и анализ сердечно-сосудистой системы интеллектуальными средствами опираются на анамнез и общеклиническое обследование больного и затем на количественные показатели инструментального обследования.

Как отсюда получить рекомендации по лечению? Сейчас это делается при помощи обобщённого опыта лечения очень больших, по возможности одинаковых групп больных (Evidence-based medicine). К сожалению, по отношению к количеству признаков, необходимых для индивидуального лечения, самые большие группы обследованных больных недостаточны. Для глубокого дифференциального анализа и выбора персонального лечения тяжёлого больного и в соответствии со сложившейся ситуацией (например, сколько времени прошло от начала приступа, как далеко расположен госпиталь, какова квалификация врачей бригады скорой помощи и т.п.) они недостаточны в принципе.

Результаты многоцентровых рандомизированных и дважды слепых исследований полезны для ориентации и рекомендаций в рамках «лечения болезней». Они полезны для коррекции знаний и умений врача и даже целых клинических школ на основе опыта международного сообщества медиков. Эти результаты позволили предложить объединённый по нозологиям опыт медицины клиницисту в компактных, отработанных, конкретно направленных рекомендациях (например, [12, 13, 35]). Этот опыт реализуется, объединяясь с личным персональным опытом практикующего врача. Такое объединение предполагает творческую переработку, учёт социальной ситуации, возможностей здравоохранения, способности и загруженности персонала, является обогащением знаний и умений. Он интегрируется и оживляется талантом личности доктора и творческой атмосферой коллектива клиники. В этом отношении «медицина, основанная на доказательных данных (МОДД)» - величайшее достижение прошлого и начала этого столетия (см., например, [36]). Оно вполне сравнимо с достижениями кардиохирургии или космонавтики.

Однако, нужно видеть не только положительные, широко известные результаты этого направления медицины, а и «обратную сторону медали», которая, как всегда, есть. И заставляет апологетов МОДД всё чаще возвращаться к патогенезу.

Отступление от рекомендаций должно быть обосновано и даже, если обоснование не достаточно, может быть наказуемо, караться законом. При этом ответственность за конечный результат лежит, естественно, не на рекомендациях или их авторах, а персонально на лечащем враче. Это последнее обстоятельство (хотя оно скорее эфемерное, чем практически имеющее место) всё же не поддерживает мотивацию вникнуть более глубоко в суть болезни и терапии, чем это можно сделать на основании статистических подходов. То есть, не поддерживает мотивацию перейти от среднестатистической терапии к индивидуальному ситуационному персональному лечению.

Диагноз базируется не только на доказательных среднестатистических данных. Он формируется на клинико-физиологическом осмыслении состояния больного и синтезе на этой основе персональной терапии, неповторимой и уникальной по своему существу, от назначения лекарств и выполнения операций до беседы с больным и его родными. Врачебное искусство – её основа. Оно проистекает из результатов опыта, анализа, интуиции и знаний. И знания эти должны иметь конструктивную форму. Сегодня внедряются типизация, паттерны, протоколы и стандарты. Это внедрение нуждается в интеллектуальной поддержке, в объединении с клинико-биологическими (физиологическими) методами анализа и синтеза. Многие методики и программы поддержки принятия решений разработаны ещё в прошлом столетии. Это - алгоритмы терапии, экспертные системы, динамическое программирование, распознавание образов и др. Но они не стали востребованными клиницистами, если не учитывать выполнение диссертаций, получение академических званий, если всё же акцентировать внимание в основном на результатах лечения.

Здесь встречаются личные интересы и интересы дела всех участников клинического процесса – больного, лечащего врача, родственников, главврача. Само обращение к клинико-физиологическому (клинико-биологическому) индивидуальному анализу ставит, осознанно или на уровне подкорки, под сомнение общепринятые методические пособия, традиции, стандарты, протоколы, Российские и (ну, как можно!), Европейские, Американские, Японские рекомендации [11, 12, 13, 25, 36, 39]. С первого шага это обращение есть «ересь», предполагает необходимость убедительного обоснования причин отхода от общепринятых рекомендаций (кстати, и так сложных и объёмных). Требует обоснования перед заведующим, на клиническом разборе, перед страховой компанией, самим больным и его родственниками. Но, главное, перед своей собственной совестью. Как испытание своей квалификации, своего мнения о самом себе, о своей клинической школе.

Заключение.

Сейчас актуальна реализация методов оперативного, в реальном времени, синтеза рекомендаций с непрерывной адаптацией к состоянию, к процессу выздоровления больного, при столь же тщательном согласовании с общепринятыми руководствами, стандартами, протоколами (например, ВНОК [13]). И это не перспектива, а, как ни странно, прошлое. Прошлое, которое захлестнул бизнес, отслеживающий интересы не больного, а клиники, страховой компании, министерства, администраторов, руководителей ЛПУ и т.п. Медициной движет погоня за средствами, за положением в обществе, а она предполагает контакт не с больными, а с сильными мира сего, определяющими финансирование медицины.

Поэтому, и только поэтому, оперативный анализ патологических и лечебных процессов отстаёт от потребностей интенсивной терапии. Синтез и оптимизация терапии отсутствуют почти полностью. Так же обстоит дело с использованием обратной связи и оценки качества терапии (хотя для отдельных заболеваний имеются эффективные методики). Так же обстоит дело и с обучением врачей современным интеллектуальным технологиям.

Описанное положение сдерживает использование современных интеллектуальных технологий диагностики и выбора терапии, не говоря о научных исследованиях. Это положение не имеет под собой принципиальных технических трудностей, т.к. современная техника и математика вполне способны разрешить эти проблемы. Технология «Миррор» - пример такого принципиального решения (см. рис. 11) [2, 3, 5, 6, 9, 19, 23, 28].

Список литературы.

  1. Бокерия Л. А., Викторов В. А., Лищук В. А. и др. Реализация метрологической оценки контроля сердечно-сосудистой системы с помощью современных информационных систем в кардиохирургической интенсивной терапии // Всероссийская научная конференция «Медицинская информатика накануне 21 века» (Санкт-Петербург 27-29 мая 1997): Тезисы докладов. Часть 1.– СПб.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. – С. 12 - 13.

  2. Бокерия Л.А., Антоненко Д.В., Борисов К.В. и др. Состояние сердечно-сосудистой системы до и после операции по коррекции гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Часть 1 // Клиническая физиология кровообращения. № 2 – 2005 г. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – С. 60 – 75.

  3. Бокерия Л.А., Леонов Б.И., Лищук В.А. Актуальность экспертизы (метрологической оценки) современных измерительных медицинских методик и приборов для интенсивной терапии, реанимации, функциональной диагностики и кардиохирургии // Клиническая физиология кровообращения. Номер 3. – 2005. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – С. 65 – 78.

  4. Бокерия Л.А., Лищук В.А., Газизова Д.Ш. Система показателей кровообращения для оценки состояния, выбора и коррекции терапии при хирургическом лечении ишемической болезни сердца (нозологическая норма). Руководство. – М.:НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1998. – 49 с.

  5. Бокерия Л.А., Лищук В.А., Газизова Д.Ш., Сазыкина Л.В. Способ патофиологически ориентированного мониторного контроля вегетативных процессов человека // Патент РФ 2243719 от 10.01.2005, Бюл. №1.

  6. Бокерия Л.А., Лищук В.А., Спиридонов А.А. и др. Влияние пережатия аорты на гемодинамику при реконструкции грудной и брюшной аорты.//Ангиология и сосудистая хирургия. – 2004.- №1. – С. 125-135.

  7. Бураковский В.И., Бокерия Л.А., Газизова Д.Ш., Лищук В.А., Люде М.Н., Работников В.С., Соколов М.В., Цховребов С.В. Компьютерная технология интенсивного лечения: контроль, анализ, диагностика, лечение, обучение. - М.: 1995. – 85 с.

  8. Газизова Д.Ш. Клинико-физиологические представления о норме // Клиническая физиология кровообращения. Номер 3. – 2005 г. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- С. 49-60.

  9. Газизова Д.Ш. Оперативный анализ расстройств сердечно-сосудистой системы с помощью современных мониторно-компьютерных средств: Дис. … докт. мед. наук: 14.00.06. – М., 1998. – 250 с.

  10. Газизова Д.Ш., Лищук В.А., Лобачёва Г.В., Никитин Е.С., Сазыкина Л.В. Анализ и отображение рекомендаций по лечению левожелудочковой острой сердечной недостаточности с помощью интеллектуальных средств //XV Всероссийский Съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва 6-9 октября 2009): Тезисы докладов и сообщений. Декабрь, 2009.– М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

  11. ГОСТ Р 52600-2006 Протоколы ведения больных. Общие положения.

  12. Дафф Л. А., Китсон А. Л., Сиаз К., Хамфрис Д. Клинические руководства: их разработка и применение (Clinical guidelines: an introduction to their development and implementation) / «Journal of Advanced Nursing», 23. -1996. – С. 887 – 895 http://www.healthquality.ru/russian/ library/ sbornik1 /14.htm)

  13. Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. Российские рекомендации (разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Секция неотложной кардиологии, Москва, 2006) // Сайт в Интернете http://www.cardiosite.ru/medical/recom-dia-contents.asp. - 2007.

  14. Добрышина Н.В. Мониторинг гемодинамики в операционных и интенсивной терапии- результаты и перспективы развития // V конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва 19-22 мая 2008): Тезисы докладов и сообщений (Приложение к журналу «Вестник РАМН»). – Москва. – 2008. – №6. – С. 54.

  15. Лищук В. А. Интеллектуальное обеспечение диагностики и лечения нарушений кровообращения. // Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред. Л.А. Бокерия. В 2-х т. Т. 1. - М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001. – 540 с., ил.

  16. Лищук В.А. Еще раз о типичных ошибках при обработке данных клинического и мониторного контроля. // Седьмой Всероссийский съезд кардиохирургов (10-13 ноября 2001 г.). Тезисы докладов и сообщений. Т. 3. № 5. Ноябрь 2001.– М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001 г. - С.183.

  17. Лищук В.А. Информационное обеспечение оперблока кардиохирургического стационара // Четвертая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 14-16 мая 2000): Тезисы докладов и сообщений. Т. 3. № 5. Май 2000.– М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2000. – С. 173.

  18. Лищук В.А. Математическая теория кровообращения. – М.: Медицина, 1991. – 256 с.

  19. Лищук В.А. Медицинские приборы должны соответствовать высокотехнологичной медицине // Медична технiка. - №3 (4), 2008. – Украина, г. Киев. – С. 57-63.

  20. Лищук В.А., Газизова Д.Ш. Система клинико-физиологических показателей кровообращения // Клиническая физиология кровообращения. Номер 1. – 2004 г. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – С. 28 – 38.

  21. Лищук В.А., Блохина О.В., Газизова Д.Ш., Сазыкина Л.В., Неверов С.Л., Леонов Б.И., Бокерия Л.А. Требования к измерительным медицинским методикам и приборам для современных задач интенсивной терапии, реанимации, функциональной диагностики и кардиохирургии // VII международная научно-техническая конференция «Физика и радиоэлектроника в медицине и экологии – ФРЭМЭ 2006» (Владимир 28-31 августа 2006 г.): Доклады. Книга 1. – Владимир, 2006. – С. 44-47.

  22. Лищук В.А., Гаврилов А.В., Данилевич А.И., Шевченко Г.В. Информатизация клинической медицины: все течет – ничто не меняется? // Информационные технологии в здравоохранении. - № 1 – 2 (15 – 16). – Январь – февраль, 2002. – С. 4 – 12.

  23. Лищук В.А., Газизова Д.Ш., Лобачева Г.В., Овчинников Р.С., Никитин Е.С., Сазыкина Л.В., Серегин К.О., Сокольская Н.О., Бокерия Л.А. Периоперационный мониторинг гемодинамики у кардиохирургических больных: новые возможности и старые недостатки // Анестезиология и реаниматология. Номер 3. – 2006 г. – М.: Медицина. – С. 8 – 10.

  24. Лищук В.А., Газизова Д.Ш., Сазыкина Л.В., Мухин В.Е. Роль мониторного контроля в отображении динамики состояния больных и выявлении причин осложнений // XIV Всероссийский Съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва 9-12 ноября 2007): Тезисы докладов и сообщений. Т. 9. № 6. Ноябрь, 2008.– М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – С. 236.

  25. Лищук В.А., И.Н. Ступаков, Газизова Д.Ш., Блохина О.В., Юрлов И.А., Елисеев М.Б., Бокерия Л.А. Компьютерные стандарты и протоколы // XI ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 13-15 мая 2007 г.): Тезисы докладов и сообщений. Т. 8. № 3. Май-Июнь 2007.– М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2005. – С. 148.

  26. Лищук В.А., Лобачева Г.В. Новые задачи и возможности контроля и анализа состояния больных во время и после сердечно-сосудистых операций // Одиннадцатая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 13-15 мая 2007): Тезисы докладов и сообщений. Т. 8. № 3. Май-июнь 2007.– М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. – С. 139.

  27. Лищук В.А., Лобачева Г.В. Почему нет трендов кардиогемодинамики при представлении больных с осложнениями? // Одиннадцатая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 13-15 мая 2007): Тезисы докладов и сообщений. Т. 8. № 3. Май-июнь 2007.– М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. – С. 139.

  28. Лищук В.А., Лобачева Г.В., Никитин Е.С., Газизова Д.Ш., Сазыкина Л.В., Леонов Б.И., Горбач А.А. Информация - живая вода медицины (часть 1)//Биотехносфера. 2009. №4 (4). С. 21-34.

  29. Сазыкина Л.В., Газизова Д.Ш., Добрышина Н.В., Казарин Г.В., Мамчин С.Л. Мониторно-компьютерный контроль: результаты и перспективы // Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Материалы XII Всероссийского Съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2006. – С.216.

  30. Сазыкина Л.В., Газизова Д.Ш., Казарин Г.В., Неверов С.Л., Бурмистров А.С., Овчинников Р.С. Мониторинг клинико-физиологического состояния больных и современные методы обработки данных в блоках интенсивной терапии и операционных / Клиническая физиология кровообращения. Номер 2. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004. – С. 58 – 65.

  31. Сандриков В.А., Ревуненков Г.В., Кулагина Т.Ю. «Внутрисердечная эхокардиография в кардиохирургии» // Клиническая физиология кровообращения. – № 1. – 2004 г. – М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – С. 19 – 27

  32. Beckett L., Godwin M. The BpTRU automatic blood pressure monitor compared to 24 hour ambulatory blood pressure monitoring in the assessment of blood pressure in patients with hypertension. J. BMC Cardiovasc Disord. 2005; 5: 18.

  33. Boldt J. Hemodynamic monitoring in the intensive care unit // Critical Care. – 2002. - № 6.–P. 52-59.

  34. Cotter G., Cotter M., Kaluski E. Hemodynamic monitoring in acute heart failure // Crit Care Med. – 2008. – Vol.36. – No. 1. – P. 40-43.

  35. ECS Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. // European Heart Journal (2008) 29, 2388 – 2442.

  36. Fox K. The BEAUTIFUL study: randomised trial of ivabradine in patients with coronary artery disease and leftventricular systolic dysfunction. Baseline characteristics of the study population. Cardiology 2008; 110: 271-82.

  37. Gulli A. Postoperative monitoring principles, organization and quality of care // Minerva anestesiol. – 2006. – Vol. 72. - № 4. – P. 171-181.

  38. HP Component Monitoring System. Anesthesia/Neonatal/Standard Volume 1. System Information. – Hewlett Packard. – Edition 10. – July 1996.

  39. Lischouk V.A. (Лищук В.А.) Clinical results with computer support of the decisions (in the cardiosurgical intensive care unit) // Databases for cardio­logy; ed by Meester G.T., Pinchiroli F. - Dortrecht: Kluwer academic publishers, 1991. - pp. 239-259.

  40. Pinsky M.R. Why measure cardiac output? J. Crit Care. 2003; 7(2): 114–116.

  41. Stucchi R., Poli G., Fumagalli R. Hemodynamic monitoring in ICU // Minerva anestesiol. – 2006. – Vol. 72. - № 6. – P. 483-487.