bigpo.ru
добавить свой файл
  1 2

Диагностика послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости.

Мы использовали относительно недорогие и общедоступные методы исследования: клинико-лабораторное обследования, рентгенологические методы исследования органов брюшной полости и грудной клетки, ультразвуковое обследование брюшной полости, лапароскопия применялась на конечном этапе диагностики гемоперитонеума. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение больным проводилась диагностическая лапароскопия, минуя ультразвуковое и рентгенологическое исследование. Считаем, что только лапароскопическое исследование может достоверно исключить или подтвердить кровотечение свободной брюшной полости. Проведение рентенологического и ультразвукового исследования не снимало диагноз кровотечения и пролонгировало начало лечебных мероприятий. Опираясь на вышеуказанные показания и противопоказания диагностическая и лечебная лапароскопия была выполнена у 24 пациентов. Переход на лапаротомию потребовался у 4 больных: у 1 больного после аппендэктомии при кровотечении из брыжейки отростка из-за неэффективности лапароскопического гемостаза, у 3 больных (2 больных оперировано по поводу тупой травмы, 1 больной – закрытие колостомы) в брюшной полости было выявлено более 1000 мл жидкой и в сгустках крови, занимавшей 3 и более области, что делало невозможным адекватный гемостаз и санацию лапароскопическим методом.

Сроки выполнения лапароскопии после хирургических и лапароскопических операций представлены в таблице 6.


Таблица 6.


Характер

первой операции

День после первой операции


ИТОГО

1-3

4-14

14 и более

Традиционная

4(16.7%)

11(45.8%)

1(4.2%)

16(66.7%)

Лапароскопическая

5(20.8%)

3(12.5%)

_

8(33.3%)

Итого

9(37.5%)

14(58.3%)

1(4.2%)

24(100%)
Сроки выполнения лапароскопического вмешательства по поводу послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости после первичной традиционной или лапароскопической операции.


Как видно из представленной таблицы, подавляющее большинство (95.8%) лапароскопических вмешательств проводилось в сроки до 2 недель. Накопленный опыт проведения комплексной диагностики послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости позволил нам разработать следующий алгоритм (рис. 4).


Рисунок 4.

Алгоритм диагностики послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости.




Лечебные возможности лапароскопии при послеоперационных кровотечениях и гематомах брюшной полости.


С 1999 по 2006 годы лапароскопическим методом в нашей клинике было пролечено 24 человека с послеоперационными кровотечениями и гематомами брюшной полости. Мужчин было 9 (37.5%), женщин – 15 (62.5%). Послеоперационное осложнение возникло у 6 (25%) больных после плановых операций, у 18 (75%) после экстренных операций. В зависимости от локализации первичного вмешательства, распределение больных было следующим образом: после лапароскопической холецистэктомии 6 (25%), после холецистэктомии лапаротомным доступом 2 (8.3%), спленэктомии 3 (12.5%), резекции желудка 2 (8.3%), операции на толстой кишке 2 (8.3%), аппендэктомии 2 (8.3%).Остальным 12 пациентам основной группы была произведена релапаротомия без попытки проведения диагностической лапароскопии как из-за наличия противопоказаний, так и по другим причинам. Искусственное выделение из этих 12 больных, пациентов имеющих абсолютные или относительные противопоказания к проведению лапароскопии делало бы недостоверными результаты в основной группе. Но эти больные учитывались при сравнении результатов лечения контрольной и основной групп.

Накопленный опыт лапароскопического лечения послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости позволил нам разработать следующий алгоритм (рис. 5) .


Рисунок 5.

Алгоритм лечения послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости.




СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАДИЦИОННОГО И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ И ГЕМАТОМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Для сравнительной характеристики использовались 3 показателя данных исследуемых групп: Для сравнительной характеристики использовались 3 показателя данных групп: Послеоперационные осложнения. Исход заболевания. Послеоперационный срок пребывания пациента в стационаре.

Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений у больных обеих групп представлена в таблице.

Таблица 9. Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости.

Характер послеоперационных осложнений

Количество больных

Контрольная

(n=40)

Основная

(n=36)

Нагноение операционной раны

20

11

Пневмония

12

4

Тонкокишечный свищ

1

--

Некупируемый перитонит

2

--

Послеоперационный психоз

3

1

Плеврит

3

3

Печеночная недостаточность

3

1

Эвентрация

1

--

ТЭЛА

1

--

Острый инфаркт миокарда

2

1

Послеоперационный панкреатит

1

--

Серома операционной раны

--

2

Всего осложнений

54

24

Всего больных

33(82,5%)

21 (58,3%)

Как видно из таблицы, применение лапароскопии позволило уменьшить количество больных с послеоперационными осложнениями после повторного оперативного вмешательства с 82,5% в контрольной группе до 58,3% в основной группе (р = 0,048).Следует отметить, что большинство осложнений в основной группе пришлось на больных, которым применялась лапаротомия. Нагноения операционных ран в основной группе отмечались у больных прооперированных традиционным методом или это были нагноения операционных ран после первичных операций, диагностированные после проведения лапароскопического лечения. Сроки пребывания больных в стационаре представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Сравнительная характеристика сроков пребывания больных, оперированных по поводу послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости.

Средние сроки пребывания больных, койко-дни

Группы больных

Контрольная

Основная

Средний срок госпитализации в стационаре


28,17


20,86

Средняя длительность пребывания больных после повторной операции



24,28



16,29

Еще более выраженные отличия между контрольной и основной группами наблюдались в показателях послеоперационной летальности у больных контрольной и основной группы, которые представлены в таблице.

Таблица 11.

Сравнительная характеристика результатов лечения больных, оперированных по поводу послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости.

Результаты лечения

Группы больных

Контрольная

Основная

Выздоровление

25 (62,5%)

31 (86,1%)

Летальные исходы

15 (37,5%)

5 (13,9%)

ИТОГО

40 (100%)

36 (100%)

Применение лапароскопии в лечении послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости позволило достоверно снизить летальность с 37,5% в контрольной группе до 13,9% в основной группе (р = 0,038). средний срок пребывания в стационаре больных с послеоперационными кровотечениями и гемоперитонеумом брюшной полости снизился с 28,17 койко-дней в контрольной группе до 20,86 койко-дней в основной ( разность – 7,314; р=0,048). Отмечено достоверное снижение послеоперационного койко-дня с 24,28 в контрольной группе до 16,29 в основной ( разность – 7,99; р = 0,006).

Таким образом, сравнительная оценка результатов традиционного хирургического и комплексного лечения на основе широкого применения лапароскопического метода у больных с послеоперационными кровотечениями и гематомаи брюшной полости убедительно показывает преимущество последнего. Применение лапароскопии как диагностического и лечебного метода приводит к достоверному снижению летальности, числа послеоперационных осложнений, сроков пребывания больных в стационаре. Метод лапароскопического лечения послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости не исключает традиционное хирургическое лечение.


ВЫВОДЫ.

  1. Послеоперационные кровотечения и гематом брюшной полости после лапароскопических и хирургических операций являются показанием к лечебной лапароскопии. Абсолютными противопоказаниями к лапароскопическому вмешательству являются: наличие у больного клиники профузного кровотечения в свободную брюшную полость с нарушением гемодинамики. Относительными: сроки более 14 суток после проведения первой операции, выраженный спаечный процесс брюшной полости, характер первичного вмешательства, не позволяющий адекватно осмотреть и провести гемостаз лапароскопически; гемоперитонеум, занимающий более двух областей брюшной полости.

  2. Наличие плотного инфильтрата брюшной полости, развитие интраоперационного профузного кровотечения, гемоперитонеум занимающий более двух областей брюшной полости, неэффективный гемостаз и невозможность провести лапароскопически ревизию зоны кровотечения являются показаниями к переходу на лапаротомию.

  3. Алгоритм диагностики послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости основывается на последовательном проведении консервативных методов исследования и лапароскопии как заключительного этапа обследования, при сомнительной динамике послеоперационного периода. При обоснованном подозрении на внутрибрюшное кровотечение лапароскопия делается в первую очередь.

  4. Алгоритм лечения послеоперационного кровотечения и гематом брюшной полости включает проведение лапароскопического гемостаза и санации брюшной полости. Невозможность или неэффективность лапароскопического гемостаза, развитие профузного кровотечения являются показанием к переходу на релапаротомию. Отсутствие положительного лечебного эффекта после проведения лечебной лапароскопии свидетельствует о неэффективности лечения и является показанием для релапаротомии.

  5. Эффективность лапароскопического лечения послеоперационных кровотечений и гематомах брюшной полости составляет 83,3 %. Широкое применение лечебной лапароскопии при послеоперационных кровотечениях и гематомах брюшной полости достоверно снижает летальность с 37,5% до 13,9%, сроки лечения в стационаре с 28,17 койко-дней до 20.86 койко-дней, послеоперационные осложнения после повторного вмешательства у данной категории больных с 82,5% до 58,3%.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Лапароскопия выполняется при подозрении на наличие послеоперационного кровотечения и гематомы брюшной полости после проведения рентгенологического и ультразвукового методов исследования, как альтернатива диагностической релапаротомии. В ситуациях, когда проведение рентгенологического и ультразвукового исследования заведомо не исключит данное осложнение и (или) приведет к пролонгации обследования больного, диагностическая лапароскопия проводится, минуя данные исследования.

  2. Лечебная лапароскопия проводится при послеоперационных кровотечениях и гематомах брюшной полости после хирургических и лапароскопических операций как самостоятельный метод лечения. Абсолютными противопоказаниями к данному вмешательству является наличие у больного клиники профузного кровотечения с нарушением гемодинамики.

  3. В тех случаях, когда при выполнении диагностической и лечебной лапароскопии невозможно полноценно осмотреть зону кровотечения, не эффективен гемостаз, выявляется плотный инфильтрат, выраженный спаечный процесс, гемоперитонеум, занимающий более двух областей брюшной полости, или развивается профузное кровотечение, необходимо незамедлительное выполнение широкой релапаротомии с ревизией органов брюшной полости и устранением имеющихся осложнений.

  4. Выявленный при ультразвуковом исследовании послеоперационный гемоперитонеум и кровотечения свободной брюшной полости должны подвергаться лапароскопическому лечению. Релапаротомия или лапаротомия после ранее проведенных лапароскопических операций выполняется при клинике массивного кровотечения с нарушением гемодинамики или отсутствии эффекта после лапароскопической санации.

  5. Путями повышения эффективности лапароскопического лечения послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости является проведение эндотрахеального наркоза, введение достаточного количества троакаров с инструментами, проведение манипуляций в различных положениях больного, в зависимости от локализации патологического очага в брюшной полости, многократное промывание и дренирование полости гематомы и других отделов брюшной полости, а также накопление опыта операций.

  6. Для профилактики интраоперационных осложнений при выполнении диагностической и лечебной лапароскопии необходимо шире применять “открытую” методику введения первого троакара после срединной лапаротомии с последующей установкой троакаров под визуальным контролем, стремиться обеспечить хороший осмотр области вмешательства и избегать грубых манипуляций в зоне инфильтративных изменений.



Список работ по теме диссертации:

  1. Повторные операции в экстренной и плановой хирургии у лиц пожилого и старческого возраста. [Текст] /Н.И.Бояринцев, Е.В.Николаев, Н.В.Ташкинов, В.П.Бельмач [и др.] //Материалы 11 Российской гастроэнтерологической недели (10 – 12 октября 2005,Москва). – Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2005. – №5. – с. 148.

  2. Роль лапароскопии в диагностике и лечении послеоперационных абдоминальных осложнений в плановой хирургии. [Текст] /К.Г.Норкин, Е.В.Николаев, Н.В.Ташкинов, В.П.Бельмач [и др.] // Материалы 5-го Российского Научного форума «Хирургия 2004». – г.Москва. Приложение – 2004. – с. 140-141.

  3. Современное лечение послеоперационных абдоминальных осложнений. [Текст] //Н.И.Бояринцев, Е.В.Николаев, Н.В.Ташкинов, В.П.Бельмач [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2004. - №4. – с.37-38.

  4. Лапароскопическое лечение послеоперационных абдоминальных осложнений в плановой хирургии. [Текст] /Н.И.Бояринцев, Е.В.Николаев, Н.В.Ташкинов, В.П.Бельмач [и др.] //Материалы 10 Российской гастроэнтерологической недели (25 – 28 октября 2004,Москва). – Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2004. – №5. – с. 158.

  5. Лапароскопическое лечение ранних послеоперационных абсцессов брюшной полости. [Текст] / Е.В.Николаев, Н.В.Ташкинов, В.П.Бельмач [и др.] // Тезисы докладов 7 Всероссийского съезда по энодоскопической хирургии (Москва, 23 – 24 февраля, 2004).Эндоскопическая хирургия. – 2004. – №1. – Приложение. - с. 113-114.

  6. Лапароскопическое лечение послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости. [Текст] / Е.В.Николаев, Н.В.Ташкинов, В.П.Бельмач [и др.] // Материалы городской научно- практической конференции « Избранные вопросы хирургической практики» (15 апреля 2005, Хабаровск) – с. 11–12.

  7. Повторные операции в экстренной и плановой абдоминальной хирургии. [Текст] //Н.И.Бояринцев, Е.В.Николаев, Н.В.Ташкинов, В.П.Бельмач [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2005. – №1. – с.18 – 21.








<< предыдущая страница