bigpo.ru
добавить свой файл
1 2
На правах рукописи




БЕЛЬМАЧ ВИТАЛИЙ ПАВЛОВИЧ


ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ И ГЕМАТОМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.


14.00.27 – хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Хабаровск - 2009


Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС (зав. кафедрой - д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ Е.В.Николаев) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ректор – д.м.н., профессор В.П.Молочный), на базе хирургического отделения № 1 МУЗ ГКБ № 11 г. Хабаровска (главный врач – П.В. Крячек).


Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор, Заслуженный врач РФ Николаев Евгений Витальевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Рудик Александр Алексеевич

профессор

кандидат медицинских наук, Воронов Александр Викторович

доцент

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Амурская государственная

медицинская академия" Росздрава.

Защита состоится «27» марта 2009года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (680000, г Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава.

Автореферат разослан «17 февраля 2009г.


Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.026.01,

д.м.н., профессор Добрых Вячеслав Анатольевич


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Достижения современной хирургии не обеспечили заметного снижения частоты послеоперационных осложнений, при которых повторное оперативное пособие далеко не всегда способно предупредить летальный исход (М.И.Кузин и соавт.,1982г., В.С.Савельев, В.А.Гологорский, 1987г., О.Н.Гужков, 1997г.) Одним из наиболее жизнеугрожающих осложнений при вмешательствах на органах брюшной полости в ближайшем послеоперационном периоде является внутрибрюшное кровотечение (Ю.М.Панцирев, А.А.Гринберг, 1979г., Б.А.Ахунджанов и соавт., 1981г., И.М.Кузин, Е.Г.Артюхина, 1987г.,В.П.Сажин, 2005г.). Послеоперационные геморрагии, как причина повторных оперативных вмешательств, идут по частоте вслед за гнойно-септическими осложнениями и ранней спаечной кишечной непроходимостью (Г.Л.Александрович и соавт., 1996г.). В структуре оперированных больных внутрибрюшные кровотечения составляют от 0,06% до 0,34% (А.С.Журавский, 1974г., Б.А.Ахунджанов, 1981г.). Летальность после релапаротомий по поводу кровотечений в брюшную полость составляет от 27% до 75% (И.Г.Лещенко, Ф.И.Панов, 1987г., Б.А.Сотниченко, В.А.Макаров, 1994г., В.Е. Соболев,2007г.).

Резервом для улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных осложнений является лапароскопия (А.С.Балалыкин и соавт.,1988г., И.А.Мамлеев, 1988г., В.Е.Соболев, 2000г.,Ф.А.Бабаев,2006г). Лапароскопия при послеоперационных кровотечениях и гематомах брюшной полости может применяться как диагностический, так и лечебный метод, позволяющий провести гемостаз и санацию брюшной полости.

Являясь завершающим методом диагностики послеоперационных внутрибрюшных кровотечений, лапароскопия, особенно при нетипичной клинической картине данного осложнения, по мнению Б.А.Сотниченко и В.И.Макарова 1994г., И.П.Дуданова 2006год, дает наибольшую информацию. Важным является то, что в ряде случаев диагностическую лапароскопию можно перевести в лечебную.

В настоящее время необходимы дальнейшие исследования для определения места лапароскопии в диагностике и лечении внутрибрюшных послеоперационных кровотечений. Требуют уточнения предлагаемые алгоритмы действий при данных осложнениях (Н.И.Бояринцев, 2003г.), критерии перехода от лапароскопии к лапаротомии и ряд других положений касающихся этого метода.

Применение экстренной диагностической и лечебной лапароскопии при послеоперационном кровотечении и гематом брюшной полости позволяет обеспечить своевременную диагностику и выбор наиболее рационального метода на каждом конкретном этапе лечения, у каждого больного.

Если вопросам диагностической лапароскопии при данном послеоперационном осложнении посвящено достаточное количество работ, то лапароскопическому лечению, возникших послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости, гораздо меньше (Г.И.Перминова и соавт., 1993г., Р.А.Нахинсон и соавт., 1994г., П.Я.Сандаков и соавт., 2000г., И.В.Агафонов и соавт.,2001г., О.В.Галимов,2007г.). В основном, это исследования, касающиеся лапароскопического лечения данного послеоперационного осложнения, возникшего после оперативного лечения определенных заболеваний (А.Ф.Васильев и соавт., 2004г., А.Г.Бебуришвили и соавт., 2000г., П.Я.Сандаков и соавт., 2000г., 2001г., Ф.Н.Назаров и соавт.,2001г.), либо осложнения, возникшие после лапароскопических вмешательств (И.П.Дуданов, В.Е.Соболев, 2007г., А.Р.Меликян и соавт., 2001г., А.М.Веринок, М.А.Евсеев, 2000г.).

В связи с вышеизложенным, представляется перспективной разработка лапароскопического метода, как метода диагностики и лечения послеоперационного кровотечения и гематом брюшной полости.


ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Снизить летальность при лечении внутрибрюшных кровотечений и гематомах брюшной полости после абдоминальных операций путем внедрения лапароскопии в практическую работу, доказать ее преимущества перед традиционной релапаротомией.


ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

  1. Систематизировать показания и противопоказания к лапароскопическому лечению внутрибрюшных кровотечений и гематом брюшной полости.

  2. Выработать показания к переходу на лапаротомию при проведении диагностической и лечебной лапароскопии по поводу внутрибрюшных кровотечений и гематом брюшной полости.

  3. Разработать алгоритм диагностики внутрибрюшных кровотечений и гематом брюшной полости .

  4. Разработать алгоритм лечения внутрибрюшных кровотечений и гематом брюшной полости.

  5. Изучить эффективность проведения лапароскопического лечения внутрибрюшных кровотечений и гематом брюшной полости и провести сравнительный анализ результатов применения традиционной тактики лечения и комплексного лечения с использованием лапароскопических операций.



НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработан алгоритм диагностики послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости с применением лапароскопии. Систематизированы показания и противопоказания к лапароскопической диагностике и лечению послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости. Выработаны показания к переходу на лапаротомию при проведении диагностической и лечебной лапароскопии при данных послеоперационных осложнениях. Разработан алгоритм лечения послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости. Произведена оценка ближайших результатов лапароскопического гемостаза и санации послеоперационных кровотечений и гемоперитонеума свободной брюшной полости, показаны ее преимущества по сравнению с традиционным лечением.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Широкое внедрение лапароскопии в диагностику и лечение послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости, выработка показаний и противопоказаний к проведению диагностической и лечебной лапароскопии, позволило снизить летальность у этой группы пациентов и уменьшить сроки их пребывания в стационаре. Применение комплекса профилактических мероприятий при проведении лапароскопии при послеоперационных кровотечениях и гематом брюшной полости, позволяет значительно уменьшить опасность осложнений при проведении данного метода диагностики и лечения.


ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

  1. Лапароскопия, при подозрении на наличие послеоперационного кровотечения и гематом брюшной полости, является наиболее достоверным, в сравнении с традиционными исследованиями, методом диагностики данного осложнения.

  2. Предложенные алгоритмы лапароскопической диагностики и лечения послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости, позволяют индивидуализировать лечебную тактику у пациетов с возможным указанным осложнением.

  3. Широкое применение лечебной лапароскопии в лечении послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости, достоверно уменьшает летальность и снижает послеоперационный койко-день.

  4. Применение комплекса профилактических мероприятий во время проведения диагностической и лечебной лапароскопии при послеоперационных кровотечениях и гематомах брюшной полости позволяет уменьшить опасность возникновения интраоперационных осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на конференции «Обобщение опыта работы, новое в хирургии» (г. Хабаровск - 2005 г.), на заседании Краевого научно-практического общества хирургов в 2006г, на научно–практической конференции «Новые технологии в хирургии» в г. Петропавловске–Камчатском в 2006 г.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ В ПРАКТИЧЕСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ.

Лечебно-диагностическая лапароскопия при послеоперационных кровотечениях и гематомах брюшной полости, широко используются в хирургических отделениях клинических больниц №11 и №10 г. Хабаровска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на циклах первичной специализации и повышения квалификации хирургов. По теме диссертации опубликовано 7 работ в научно-практической литературе.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 119страницах компьютерного текста, включая список литературы, и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 328 отечественных и 119 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 11таблицами и 5 рисунками.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. За период с 1999 по 2008 год в клинике хирургии ФПК ДВГМУ, располагающейся на базе МУЗ ГБ №11, находился 36 больной с послеоперационными кровотечениями и гематомами брюшной полости, которые подверглись диагностике и лечению лапароскопическим и традиционным методом. Эти больные составили основную группу данного исследования. Ретроспективно изученные истории болезни с послеперационными кровотечениями в свободную брюшную полость и гемоперитонеумом у больных пролеченных традиционным методом за период с 1988 года по 1998 год составили контрольную группу. В контрольную группу вошло 40 больных, которым была произведена традиционная релапаротомия. Больные набирались сплошным методом. Основная и сравнительная группы сопоставимы по полу, возрасту, характеру патологии и другим показателям, о чем свидетельствуют следующие таблицы. Таблица 1.

Распределение по полу и возрасту больных с послеоперационными кровотечениями и гематомами брюшной полости.


Возраст, лет


Количество больных в группах

Контрольная группа.

(n=40)

Основная группа

(n=36)

М

Ж

М

Ж

До 20лет

-

-

2

-

20-29

3

4

8

2

30-39

-

1

-

2

40-49

7

4

3

2

50-59

9

3

2

2

60-69

2

3

1

8

70-79

1

1

4

-

80 и старше

2

-

-

-

ИТОГО

24

16

20

16

Некоторое отличие по полу и возрасту в основной и контрольной группе связано с изменением общей структуры поступающих в клинику больных. Данные различия в возрастном и половом составе не могли улучшить результаты лечения в основной группе при сравнении с контрольной группой. Локализация гематомы (кровотечения) представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Локализация патологического процесса в брюшной полости.


Локализация патологического процесса.

Распределение в группах

Контрольная группа

Основная группа

Правое подпеченочное и поддиафрагмальное пространство

19 (35.8%)

22 (38.6%)

Левое поддиафрагмальное пространство

10 (18.9%)

10 (17.5%)

Мезогастрий справа

3 (5.7%)

8 (14.0%)

Мезогастрий слева

12 (22.6%)

5 (8,8%)

Правая подвздошная область и малый таз

3 (5.7%)

9(15,8%)

левая подвздошная область и малый таз

6 (11,3%)

3 (5,3%)

ИТОГО

53(100%)

57(100%)


У 6 пациентов в основной и 5 в контрольной группе гематома занимала две анатомические области. В 6 случаях в контрольной группе и в 9случаях в основной группе патологический процесс занимал 3 и более анатомических области. Этим объясняется большая сумма в графе «итого», чем число больных в контрольной и основной группе.

Как мы видим из таблицы, локализация послеоперационных кровотечений и гематом практически идентична в обеих группах. Некоторое преобладание в основной группе кровотечений и гематом по правому флангу живота, а в контрольной группе слева объясняется увеличением вмешательств на желчном пузыре в структуре поступающих больных в клинику.

Этим также объясняется различия в основной и контрольной группе источников кровотечения брюшной полости, что представлено в таблице 3.


Источник

кровотечения

Количество больных в группах

Контрольная группа (n=40)

Основная группа (n=36)

Рана передней

брюшной стенки

5

3

Спайки

1

1

Надрывы селезенки

3

--

Ложе желчного пузыря

7

9

Раны печени

3

5

Ложе кисты яичника

1

1

Аррозированные и поврежденные сосуды

4

2

Сальник, брыжейка кишечника, связки

10

8

Диафрагма

1

--

Не выявлено

5

7

ИТОГО

40

36

Таблица 3.

Источник кровотечения в брюшной полости в основной и контрольной группе.

Имеются некоторые отличия между основной и контрольной группой в зависимости от вида (хирургическая и лапароскопическая) первичной операции, что обусловлено неуклонным возрастанием в последние годы частоты лапароскопических вмешательств. Соотношение между первичными операциями в контрольной и основной группе отражено в таблице 4.


Таблица 4.


Вид первичного оперативного вмешательства

Количество больных в группах

Контрольная

(n=40)

основная

( n=36)

Хирургические операции

39

28

Лапароскопические операции

1

8

ИТОГО

40

36
Вид первичного оперативного вмешательства, после которого наблюдалось развитие кровотечения и гематом брюшной полости.

Обобщив данные нашего исследования и данные других авторов, мы определили показания и противопоказания к проведению диагностической и лечебной лапароскопии, критерии перехода к релапаротомии при кровотечениях и гемоперитонеуме свободной брюшной полости в раннем послеоперационном периоде.

Показания к диагностической лапароскопии: Подозрение на наличие у больного послеоперационного кровотечения или гематомы брюшной полости при несоответствии клинико-лабораторных показателей и данных специальных методов исследования.

Показания к лечебной лапароскопии: Внутрибрюшное кровотечение без нарушений гемодинамики и гематомы брюшной полости после хирургических и лапароскопических операций.

Абсолютные противопоказания к диагностической и лечебной лапароскопии: Внутрибрюшное кровотечение с клиникой геморрагического шока 2 -3 степени.

Относительные противопоказания к диагностической лапароскопии: Сроки более 14суток после первичного оперативного вмешательства.

Применение сосудистого шва, большой объем и травматичность вмешательства при первой операции.

Интраоперационные критерии перехода на лапаротомию:

Наличие плотного инфильтрата или плотных множественных гематом брюшной полости, не поддающегося разделению тупым путем при помощи манипуляторов.

Гемоперитонеум, занимающий более двух областей брюшной полости, с наличием большого количества свежих сгустков и жидкой крови, не позволяющие установить источник кровотечения, и провести адекватную санацию и гемостаз

Невозможность полноценно осмотреть зону кровотечения, не позволяющее установить источник кровотечения, и провести адекватную санацию и гемостаз.

Наличие или развитие интраоперационного кровотечение с геморрагическим шоком 2-3 степени.

Неэффективный лапароскопический гемостаз.


Техника выполнения диагностической и лечебной лапароскопии в послеоперационном периоде.

Операции проводились под эндотрахеальным наркозом. Особо важное значение имело безопасное введение в брюшную полость первого троакара так, как при проведении данной манипуляции без визуального контроля существует определенный риск повреждения внутренних органов. У больных с боковыми разрезами и отсутствии указаний на спаечный процесс во время первой операции, применялась обычная методика введения троакара в околопупочной области с предварительным наложением пневмоперитонеума иглой Вереша. Аналогичный метод введения первого троакара применялся после лапароскопических операций. При наличии у больного серединной лапаротомии наиболее часто использовался «открытый» способ введения первого троакара (метод Хассана) путем снятия под визуальным контролем 1-2 швов с кожи и апоневроза. Перед наложением пневмоперитонеума кожа вокруг троакара прошивалась кисетным швом с целью герметизации брюшной полости. Для профилактики повреждения полых органов при введении первого троакара мы применяли и другие методы, такие как ультразвуковое исследование предполагаемой точки лапароцентеза для исключения подпаянной петли кишечника к париетальной брюшине в месте прокола. После панорамного обзора под контролем лапароскопа выполняется лапароцентез в точках, оптимальных для установки дополнительных 5 - 10мм гильз, через которые вводятся манипуляторы и аквапуратор. Точки введения портов и их количество в каждом случае решается индивидуально. На втором этапе оперативного пособия необходимо найти источник кровотечения провести гемостаз, а при наличии организовавшейся гематомы найти и вскрыть полостной объем. При поиске источника кровотечения необходимо ориентироваться на места расположения свежих сгустков крови, места первичного оперативного вмешательства. Для облегчения поиска источника кровотечения и проведения манипуляций месту предполагаемого кровотечения придают возвышенное положение, при наличии у больного пареза кишечника возможно применение ретрактора. Сгустки крови тупым путем разбивают манипуляторами и вымывают с последующим отсосом при помощи аквапуратора. При выявлении источника кровотечения данная область для более детального осмотра и проведения дальнейших манипуляций предварительно санируется. Гемостаз проводится при диффузном кровотечении и капиллярном кровотечении путем электрокоагуляции в моно и биполярном режиме. При наличии кровотечения из сосудов производится клипирование. Для более надежного гемостаза возможно наложение гемостатической пластины, подведение тампона.

В зоне предполагаемой организовавшейся гематомы тупым путем разделяются рыхлые спайки и инфильтрат, образованный прилежащими органами. Особое значение имеет не грубое, а последовательное и не насильственное разделение инфильтрата, после чего опорожняется полость гематомы. Содержимое полости гематомы эвакуируется аквапуратором.

Санировать брюшную полость необходимо растворами антисептиков в объеме 2-3 литра. Установка дренажей производится под обязательным визуальным контролем. Количество дренажей и их расположение определяется индивидуально для каждого больного в зависимости от локализации и объема кровотечения. При этом необходимо дренировать не только область гематомы, но и близлежащие анатомические пространства, особенно, полость малого таза. Дефект апоневроза в области лапаротомной раны от 10 мм троакара обязательно ушивается узловыми швами.



следующая страница >>