bigpo.ru
добавить свой файл
1 2 3 4



На правах рукописи


Козлов Алексей Владимирович


КЛИНИКО-ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ КОРЕННОГО

НАСЕЛЕНИЯ ПРИАМУРЬЯ


14. 00. 09. - педиатрия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Хабаровск, 2009

Работа выполнена в Хабаровском филиале Дальневосточного научного

центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН – НИИ охраны материнства и детства


Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный

Доктор биологических наук, профессор Р.В. Учакина


Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор В.Т. Манчук, Красноярск.

Доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Боженов


Ведущая организация:

Научный центр здоровья детей РАМН

НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков (г.Москва)


Защита диссертации состоится «27 » марта 2009 г. в 10.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 212.203.10

при Дальневосточном государственном медицинском университете по адресу:


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ДВГМУ по адресу:

г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.


Автореферат разослан 18 февраля 2009 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.А. Добрых

Общая характеристика работы

АКТУАЛЬНОСТЬ: Проблема формирования, сохранения и укрепления здоровья детей и подростков в настоящее время рассматривается как фактор национальной безопасности и стратегической цели отечественного здравоохранения в связи с прогрессирующим снижением доли здоровых детей (А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, 2002; О.В. Шарапова, 2002; В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева, 2003). Обращает на себя внимание значительное ухудшение состояния здоровья учащихся по мере обучения в школе и специализированных учебных заведениях, увеличение удельного веса подростков с патологией взрослого периода (Е.П.Усанова, В.Н. Шестакова, 2000; А.Г. Грачева, В.Ю. Альбицкий, 2003). Недостаточный уровень финансирования педиатрической службы, ограниченные возможности проведения научных исследований по проблеме роста и развития детей, изучения психофизиологических и функциональных особенностей подросткового возраста, оценки морфофункционального и репродуктивного статуса организма с целью управления здоровьем подростка, низкая эффективность проводимых профилактических мероприятий, формальный подход к диспансеризации, потребительское отношение к своему здоровью большинства членов нашего общества – вот те основные факторы, которые оказывают влияние на уровень здоровья населения страны и ограничивают возможность молодежи эффективно и качественно выполнять свои социальные функции (И.М. Воронцов, 2000; Л.Н. Усанова, 2000; Ю.А. Ямпольская и соавт., 2002).

Принятая Правительством Российской Федерации программа «Здоровый ребенок» и концепция «Охраны здоровья здоровых» (Приказ МЗ РФ № 113 от 21.03.2003 г.), выделяют как приоритетные следующие направления: совершенствование критериев комплексной оценки состояния здоровья детей; изучение механизмов адаптации в условиях постоянного воздействия факторов риска; проведение оценки функциональных возможностей организма в онтогенезе; разработка и внедрение новых профилактических технологий, обеспечивающих повышение адаптационных резервов организма; организация системы мониторинга здоровья детей и подростков с целью донозологического прогнозирования и своевременного выявления патологического процесса; обеспечение межведомственного подхода в вопросах формирования здоровьесберегающего поведения и улучшения качества жизни населения.

Дальневосточный регион России характеризуется сложной, подчас экстремальной медико-демографической, экологической, биогеохимической и социальной ситуацией, оказывающей негативное влияние на состояние здоровье населения. Результаты Всероссийской диспансеризации в Дальневосточном Федеральном округе, как в целом по Российской Федерации, выявили низкий уровень рождаемости, недостаточный для воспроизводства, высокие показатели младенческой и детской смертности, рост заболеваемости и инвалидности детей и подростков по основным классам заболеваний.

Исследования, проведенные в ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН – НИИ ОМиД в 90-е годы прошлого столетия свидетельствовали, что среди подростков, соматическое и репродуктивное здоровье которых определяет будущее здоровье нации, отмечался высокий уровень хронических заболеваний, нарушений физического и полового развития, заболеваний нервно-психической, сердечно-сосудистой и эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата. Выявлена четкая тенденция к омоложению и хронизации болезней, влекущих развитие профессиональных ограничений и стойкой инвалидизации молодежи. Особую тревогу вызывало состояние здоровья детей и подростков коренного населения Дальневосточного региона, среди которых высок удельный вес патологии «взрослого периода», уровень детской смертности в 1,5 раза выше регионального показателя, а структура заболеваемости имела свою специфику.

Исследования состояния здоровья популяции свидетельствуют о наличии региональных особенностей, определяемых взаимоотношением человека и экологии среды обитания (Н. А. Агаджанян, 1994; А. А. Баранов, 1998; 1999; Ю. П. Гичев, 2000; О. В. Киек, Б. В. Засорин, В. М. Боев, 2000; В. К. Козлов, 2001, 2003; М. Я. Студеникин, А. А. Ефимова, 1998). В разработке проблем биологии человека, его адаптации к разным экологическим условиям важное место занимает изучение процессов роста и развития подростков разных этнотерриториальных групп, в плане динамики тотальных размеров и пропорций тела, сроков полового созревания, что позволяет оценить вариабельность этих процессов. В связи с этим здоровье, физическое развитие детского населения служит надежным индикатором экологического благополучия региона.

Цель исследования: изучить особенности соматического, психоневрологического здоровья, физического развития и механизмов эндокринной регуляции роста и развития подростков коренного населения Приамурья.

Задачи:

  1. Провести сравнительный анализ состояния соматического, психического, психоневрологического здоровья у подростков коренного населения Приамурья на современном этапе.

  2. Проанализировать физическое развитие подростков коренного населения Приамурья в начале XXI века.

  3. Дать сравнительную оценку функциональной активности гипофизарно-тиреоидной, гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-половой систем подростков обоего пола пре- и пубертатного периодов развития коренного и пришлого населения.

  4. Раскрыть закономерности становления эндокринной системы в соответствии с физическим развитием у подростков коренного и пришлого населения Приамурья.

  5. Выявить особенности межгормональных взаимоотношений у подростков коренного и пришлого населения в изучаемые периоды онтогенеза в зависимости от пола и физического развития.

Положения, выносимые на защиту:

  1. В результате комплексного клинико-лабораторного исследования состояния здоровья подростков коренного населения Приамурья (нанайцы) выявлено увеличение процента здоровых (1 группа здоровья) лиц в 2005-2007 по сравнению с 1995-2001гг., однако, как и прежде, отмечается его ухудшение в процессе обучения в школе. Повышение уровня здоровья можно соотнести к улучшению качества медицинской помощи Нанайского района ХК.

  2. Среди подростков коренного населения преобладают неврозоподобные и психопатоподобные нарушения, вместе с тем по сравнению с пришлым населением у них отмечается меньше невротических, связанных со стрессом и тревожных расстройств. Нейропсихологическая характеристика нанайцев определяется склонностью к интроверсии и эмоциональной нестабильности, что снижает возможности дальнейшей социальной адаптации. По типу высшей нервной деятельности среди них в 3 раза больше флегматиков. Распространение акцентуаций характера свидетельствует о преобладании гипертимных, возбудимых и дистимных детей, заниженная самооценка, а также низкая контактность и заторможенность. С наступлением пубертатного периода у подростков возрастает количество «несчастливых», что влияет на качество жизни подростка.

  3. Выявлены процессы акцелерации физического развития подростков коренного населения Приамурья. За последние годы более чем в 5 раз увеличилось количество детей с макросоматотипом, однако большинство из них имеют дисгармоничное ФР. Дисгармоничность развития возрастает с повышением стадии полового созревания.

  4. Функциональная активность эндокринной системы у детей 10-17 лет имеет этнические особенности. Возрастная адаптация подростков коренного и пришлого населения осуществляется за счет изменения активности разных звеньев эндокринной системы. Кортикотропная и тиреотропная активность гипофиза максимальна в период интенсивного развития репродуктивной системы (препубертатный период). У подростков коренного населения активизация гипофизарно-половой системы осуществляется в более поздний период, чем у пришлого населения. Содержание андрогенов в крови значимо выше у подростков обоего пола пришлого населения.

  5. Медиана йодурии у подростков коренного населения Нанайского района Хабаровского края находится в пределах физиологической нормы, рекомендованной ВОЗ и достоверно выше, чем у подростков пришлого населения этого района. Нормальные показатели йодурии связаны с адекватным питанием подростков в образовательных учреждениях.

  6. Структурная организация эндокринной системы у подростков тесно связана с возрастом и этнической принадлежностью. Состояние эндокринного гомеостаза зависит от возраста, пола, темпов физического развития. С возрастом уменьшается количество степеней свободы структурных единиц (гормонов) системы и появляются «более жесткие» связи особенно у подростков коренного населения Приамурья, повышаются коэффициенты сопряженности межгормональных взаимосвязей и коэффициенты, отражающие тесноту связи, что свидетельствует о напряжении функциональной активности эндокринной системы и согласуется с ухудшением состояния здоровья детей.

Научная новизна.

Впервые проведен анализ и выявлены особенности состояния соматического, психического и психоневрологического здоровья, физического развития подростков (10-17 лет) коренного населения (нанайцы) Приамурья на современном этапе.

Впервые выведены нормативные величины параметров физического развития центильного типа и шкал регрессии для подросков коренного населения Приамурья и определены особенности ФР подростков в начале XXI века.

Впервые методом корреляционных плеяд установлены внутрисистемные гормональные взаимоотношения у подростков в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности и темпов физического развития.

Впервые определены нормативные величины гормонов ИФА методом различных звеньев эндокринной системы в зависимости от стадии полового развития, пола у подростков коренного населения Приамурья.

Научно-практическое значение работы. Получены параметры, отражающие физическое развитие у девочек и мальчиков 10-17 лет коренного населения Приамурья, на основе которых написано и подано на утверждение в проблемную комиссию методическое пособие для органов здравоохранения. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) получены количественные характеристики адаптационно-приспособительных эндокринных реакций у подростков коренного населения в Приамурье, ранее в институте были изданы методические рекомендации по гормональному статусу детей и подростков с помощью более дорогих реактивов методом иммунофлюоресцентного анализа (ФИА). Результаты, полученные с помощью вышеназванных методов сопоставимы. Выявлены особенности функциональной активности эндокринной системы в зависимости от возраста, пола, этнической принадлежности.

Результаты работы могут внести определенный вклад в теорию адаптационных процессов в норме и патологии, т.е. их можно использовать при чтении лекций по курсам нормальной и патологической физиологии, эндокринологии, педиатрии, детской гинекологии. Полученные данные могут быть использованы в практической медицине для своевременной диагностики и профилактики патологических процессов.

Внедрение. Результаты исследования используются в научной и учебной работе кафедры госпитальной педиатрии Дальневосточного государственного медицинского университета, в научной работе института и лечебной работе клиники института охраны материнства и детства СО РАМН. Полученные параметры физического развития используются в работе врачей педиатров Нанайского района Хабаровского края.

Апробация работы. Материалы работы представлены в устной и печатной формах на XIII Международном симпозиуме по приполярной медицине (Новосибирск, 2006), на съезде Ассоциации коренных и малочисленных народов Хабаровского края (2007), на научно-практической конференции с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном Федеральном округе» (Хабаровск, 2007), на научно-практической конференции с международным участием «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории Дальневосточного региона (Хабаровск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье детей Севера» (Якутск, 2008).

Основные положения диссертации отражены в 4 статьях реферируемых журналов и 7 тезисах, опубликованных в материалах симпозиумов и конференций различного уровня.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, приложения и списка литературы, содержащего 398 отечественных и зарубежных источников, иллюстрирована 17 рисунками и 19 таблицами.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено клиническое обследование 1026 подростков (10-17 лет) коренного и 280 пришлого (группа сравнения для гормональных исследований) населения, проживающего в селах Нанайского района Хабаровского края, более 95% которых – нанайцы, являющиеся одним из самых многочисленных коренных народов Приамурья, принадлежащих к монголоидной расе (тунгуско-мань-журская группа). Исследования проводились круглогодично в течение 2005-2007 гг. путем экспедиционных выездов. В состав бригады включались врачи - педиатр, невропатолог, хирург-ортопед, гастроэнтеролог, эндокринолог. Все осмотренные подростки разделены на группы по полу, возрасту (препубертатный и пубертатный периоды).

Оценка здоровья детей проведена с учётом рекомендаций и приказов Минздрава России и Минобразования России по совершенствованию медицинского обслуживания в образовательных учреждениях (Приказ МЗ РФ № 8,1 2002; Приказ МЗ РФ № 186/272, 1992; Приказ МЗ РФ № 154, 1998). Состояние здоровья оценено на момент обследования. Итогом работы явилось определение группы здоровья в соответствии с «Методическими рекомендациями по комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков при массовых врачебных осмотрах» 1982 г.

Клиническое обследование включало оценку возраста ребенка (В.В. Бунак, 1979), физического развития (ФР) по унифицированной методике построения вариационных рядов основных показателей физического развития - рост, вес, окружность грудной клетки (ОГК) (Методические рекомендации по комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков при массовых врачебных осмотрах, 1984; О. С. Ташбаев, 1990; Н.А. Прокопьев с соавт., 2001). ФР оценено по региональным таблицам. Стандартные оценочные таблицы составлены в виде шкал регрессии (Ю.А.Ямпольская, 2005) и в виде непараметрических (перцентильных) таблиц в соответствии с предложенной А. Б. Ставицкой и Д. И. Арон (1959) унифицированной методикой исследования ФР детей, методическими рекомендациями под редакцией И. М. Воронцова (1984). Определение соматотипа проводилось согласно предложенной схеме (Р. Н. Дорохов, И. И. Бахрах, 1975; Р. Н. Дорохов, 1986) с выделением трех соматотипов: микросоматотип, мезосоматотип, макросоматотип, исходя из суммы коридоров, полученных при оценке длины тела, массы, ОГК по таблицам перцентильного типа. Гармоничность развития оценивалась по результам центильной оценки показателей роста, массы, ОГК.

Половое развитие определено по появлению и степени выраженности вторичных половых признаков (ВПП) (J. Tanner,1986). Степень полового развития девочек выражается формулой: Ма, Ах, Р, Ме. Обследованные разделены на 2 возрастных периода а пре - и пубертатный. Половое развитие мальчиков оценено в баллах по формуле V, Ax, P, L, F , где V-мутация голоса, Ax - оволосение аксиллярных впадин, P-оволосение лобка, L-увеличение перстневидного хряща, F-рост усов и бороды (Т. М. Максимова, Л. Г. Подунова, 1998).

Оценка психоневрологического статуса проведена врачом неврологом Красновой М.А. Определялись соматовегетативные, эмоциональные, речевые, моторные и поведенческие расстройства, отражающие возрастные особенности психического здоровья и развития, дезадаптационные проявления. Выбор психодиагностических методов исследования определялся доминирующим аспектом при рассмотрении личности как индивидуальности. В исследовании применялись нейропсихологические методики Айзенка (Г.Ю. Айзенк, 2001, 2005), Спилбергера (З.С. Буктугутова, 1999; ED. C.D. Spielberger, 1966), Кеттела (Р. Кеттел, Г.В. Эбер, 1958), Шмишека (К. Леонгард, 1981).

Забор крови осуществлялся из локтевой вены в утренние часы натощак. Кровь подвергалась центрифугированию, если определение гормонов проводилось не сразу, то замораживалась при температуре -20о Цельсия. В сыворотке крови обследованных детей проводили определение: АКТГ, - радиоиммунологическим методом (РИА) с помощью наборов ACTHK-PR фирмы «CIS bio international» (Франция). Счет радиоактивности проводили на счетчике “Гамма-800”, ФСГ, ЛГ, пролактин, СТГ, ТТГ Т3, Т4, СТ4, эстрадиол, тестостерон, ДГЭА-с, кортизол – иммуноферментным (ИФА) методом с помощью наборов реактивов фирмы «АлкорБио» (Санкт-Петербург) и «Хема» (Москва), результаты получали на колориметре «StatFacs-2100» (США).

При статистическом анализе использовались методы вариантной статистики (С. Гланц, 1998; В. И. Сергиенко, И. Б. Бондарева, 2001). Все значения представлены в виде - М±m - средней ± «стандартная ошибка средней» (SD/sqrt(n) = SEM (Standard Error Means), - где n -объем выборки). В группах с малым количеством наблюдений прибегали к статистическим критериям, основанным на свойствах нормального распределения (С. Гланц, 1998). Проверку гипотезы равенства средних проводили по t-критерию Стьюдента). При описании достоверности результатов анализа использовано выражение «р<0,05».

Следующий этап исследования состоял в изучении внутрисистемных отношений у детей. Исследование взаимосвязи определяемых признаков проводилось корреляционным анализом с вычислением парного коэффициента корреляции rij Пирсона. Определение достоверности корреляции проводилось в автоматическом режиме программного обеспечения Statistica 5.0 по формуле:

Pr=z •(n-3)^0,5, где

Pr – коэффициент достоверности

Z – константа

N – количество исследований

Проверка гипотезы равенства коэффициентов корреляции осуществлялась с помощью Хи-квадрат критерия Пирсона. Значения достигнутого уровня значимости коэффициента корреляции представлены в виде: r=-0,52, p<0,05; r=053, p<0,005. Результаты, значимые на уровне p<0,05 рассматривались как статистически значимые, а результаты с уровнем p< 0,005 или p<0,001 как высоко значимые. Изучена внутрисистемная организация методом полного корреляционного анализа с включением алгоритмов линейной и нелинейной корреляции и корреляционного отношения (П. В. Терентьев, 1960; Н. С. Ростова, 1985; Е. А. Мохова, В. А. Жаднов, 1997). Исследованы корреляционные матрицы. Корреляционные показатели рассмотрены в виде корреляционных плеяд. При формировании плеяд учтено наличие общих связей в структуре систем человека. Значимыми принимались прямые и обратные связи с учетом слабых, средних и сильных корреляций (Е. Д. Федорков, А. С. Кольцов, 2002; P. Smouse, J. Long, R. Sokal, 1986; J. M. Cheverud, 1988; Yu. M. Svirezhev, V. V. Shakin, 1989; R. Sokal, J. Rohlf, 1995).   В исследование включены достоверные и наиболее динамичные параметры функционального состояния системы. Используя результаты машинной обработки, вычисляли коэффициент сопряженности (КС) и коэффициент тесноты связи (КТС) по формулам:


Кол-во достоверных корреляционных связей


=

КС


Кол-во возможных корреляционных связей


=

КТС

Сумма достоверных корреляционных связей


Сумма недостоверных корреляционных связей

Снижение величин коэффициентов свидетельствует о нормализации функционирования системы. Вычисления проводили на ПЭВМ Pentium-400 с помощью прикладных программ Microsoft Excel-97, Statistica for Windows Release 5.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В мировой практике показатели здоровья считают одним из критериев качества жизни. Уровень здоровья детей является залогом материального, экономического, творческого потенциала государства, определяет его независимость и место в мировом сообществе (Л. А. Щеплягина, 2002; А. А. Королев и соавт., 2005; В. Р. Кучма, Л. М. Сухарева, 2005; М. А. Тырылгин, 2008).

В течение 2005-2007 гг. проведено клинико-лабораторное обследование 1026 подростков (10-17 лет) коренного населения Нанайского района Хабаровского края. Свыше 98% из них составили дети нанайцев (51,5% девочек и 48,8% мальчиков). Процент здоровых подростков коренного населения, отнесенных к 1 группе здоровья, составил 16,93%, что в несколько раз превышает результат подобного исследования в 1995-2001 гг. (3,7%) полученный на данной территории (табл. 1). С 1-ой группой здоровья чаще встречаются мальчики, как в пре-, так и в пубертатный периоды развития, с возрастом количество таких подростков снижается. Около половины обследованных подростков отнесены ко 2-ой группе здоровья. Настораживает тот факт, что как в 90-е годы прошлого столетия, так и сейчас значителен процент подростков с хронической патологией (3 группа), среди мальчиков аборигенов их число возросло. Отчетливо увеличение числа больных хроническими заболеваниями к 12-14 годам, когда идет становление репродуктивной системы детей.

Таблица 1.

Распределение подростков коренного населения Приамурья по группам здоровья (%) в разные периоды обследования

Время обследования

I группа

II группа

III группа

IV группа

2005-2007 гг.

16,93

48,53

31,64

2,9

1995-2001 гг.

3,7

55,1

39,0

2,2


следующая страница >>