bigpo.ru
добавить свой файл
1 2
Сукиасян С.Г., Тадевосян М.Я. Соотношение посттравматических стрессовых и экзогенно-органических психических расстройств // Журн неврол и психиатр., 2010, N11. С….

Соотношение посттравматических стрессовых и экзогенно-органических

психических расстройств

С.Г. Сукиасян, М.Я. Тадевосян

Центр психического здоровья “Стресс”, кафедра стрессологии Национального института здравоохранения МЗ РА, Ереван


Исследование клинической динамики посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР) в течение 20 лет позволяет нам выдвинуть рабочую гипотезу о клинической динамике и трансформации как самого понятия травмы, так клинических проявлений посттравматического расстройства. Во-первых, боевая травма у бывших участников войны в определенных социально-политических и экономических условиях перерастает в моральную травму. Во-вторых, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) из социально-психологического феномена перерастает в преимущественно клинический. В-третьих, ПТСР всегда сочетается одновременно или последовательно с какой-либо соматической или психической патологией; чаще всего это органическое поражение мозга. В настоящем обзоре рассмотрим второй аспект гипотезы, а именно перерастание изначально социально-психологического феномена психической травматизации в условиях боевой (антропогенной) обстановки, протекающей преимущественно острыми стрессовыми, шоковыми реакциями в медицинский, клинический феномен (болезнь), в структуре которого отмечается накопление на фоне психологических проявлений соматических органических симптомов. Иными словами, изначально функциональное расстройство трансформируется в органическую патологию головного мозга (или имеет место их сочетание?).

Такая постановка проблемы представляется достаточно интригующей и спорной, поскольку в большинстве случаев ПТСР развиваются у лиц, перенесших черепно-мозговые травмы (ЧМТ) разной степени, причем часто неоднократно [24, 77]. Актуальной составляющей данной проблемы являются пациенты с экзогенно-органическими поражениями головного мозга травматического генеза среди военнослужащих и участников боевых действий [6, 57, 58, 73]. Всех пострадавших в ходе боевых действий, с нашей точки зрения, можно разделить на три группы: 1) лица, перенесшие тяжелые ЧМТ, развитие которых в последующем сопровождалось формированием органических симптомов поражения головного мозга, причем, часто без очевидных и актуальных признаков ПТСР; 2) лица перенесшие легкие ЧМТ, у которых наблюдались острые стрессовые реакции, в динамике расстройства перерастающие в ПТСР, и 3) лица без ЧМТ, но пережившие психическую травму и проявляющие полную клинику ПТСР. Следует заметить, что в первой группе глубокое нарушение сознания, которое имеет место при тяжелой ЧМТ “устраняет возможность кодирования травмирующего опыта и это предотвращает последующие признаки преодоления” [57]. Эти группы объединяет один аспект – в динамике расстройства постепенно актуализируются симптомы “органической” природы. При многообразии вариантов клиническая симптоматика является интегральным отражением констелляции внешних и внутренних условий, опосредующих формирование патогенетических механизмов. Психическая травма в каждом из вариантов способна видоизменить существовавшее ранее отношение “человек-среда”, приводя к развитию клиники ПТСР, патологическому преобразованию личности ветерана и определяя ее дальнейший жизненный путь. Снедков Е.В. [43] отмечает, что в литературе высказываются мнения, что “тяжелый стресс действует скорее как катализатор, а не как специфический этиологический фактор, в связи с чем диагноз ПТСР не надежен и допускает расширительную трактовку, чреватую ошибочным толкованием”. Более того, Mayou R. et al. [82] сообщают, что психическая травма может вызвать и другие психологические последствия: ост­рые стрес­со­вые расст­ройст­ва (за­тор­мо­жен­ность, ги­пер­воз­бу­ди­мость, ост­рый страх), боль и оче­вид­ная неп­ро­пор­цио­наль­ная ин­ва­лид­ность, тре­вож­ные расст­ройст­ва, необъяс­ни­мые фи­зи­чес­кие симп­то­мы, деп­рес­сии, се­мей­ные проб­ле­мы, постт­рав­ма­ти­чес­кие симп­то­мы и расст­ройст­ва, симп­то­мы из­бе­га­ния и фо­би­чес­кие расст­ройст­ва. Shalev A.Y. et al. [91] под­чер­ки­вают, что лю­бая трав­ма мо­жет ос­лож­нить­ся, не­за­ви­си­мо друг от дру­га, деп­рес­сией или ПТСР.

Здесь следует указать на неопределенность и спорность, как самого критерия тяжести травмы, так и понятия “органических симптомов” или «экзогенно-органические расстройства». До сих пор нет четких критериев разграничения органических заболеваний. И под названием «экзогенно-органические» нередко обозначаются разные по сути состояния, в результате чего этот термин теряет адекватную смысловую нагрузку [51]. Единственное, что принимается бесспорно, это признание факта обусловленности этой патологии внешними воздействиями.

Взаимоотношения между ПТСР и экзогенно-органической патологией, с нашей точки зрения, объясняются концепцией «патологически измененной почвы» С.Г. Жислина [16]. По мнению автора, «в результате длительных хронических соматических и инфекционных заболеваний – ревматизма, туберкулеза, нагноительных и септических процессов, заболеваний печени, почек, ушей, глаз и кожи, наконец, органических заболеваний головного мозга, перенесенных в детстве и оставивших след в виде расстройств ликвородинамики, создается патологическая интероцептивная импульсация, нарушающая функциональное состояние корковых клеток и элементов ретикулярной формации. Будучи клинически скрытым, неявным, это измененное функциональное состояние, представляющее физиологически дополнительные очаги с патологически инертным возбудительным процессом, дает о себе знать при возникновении неврозоподобных нарушений и проявляется симптомами, связанными с «патологически измененной почвой». По С.Г. Жислину, «почва» создает измененную мозговую реактивность, проявляющуюся лишь в определенных условиях. Г.К. Ушаков подчеркивал, что "континуум реакция - почва оказывается краеугольным камнем, который лежит в основе практически всех изменений жизнедеятельности организма" [47].

Современные исследования ПТСР подтверждают как данные клинической практики, так и концепцию “почвы”. Многообразие комбинаций психогенных, физиогенных, эндогенных и соматогенных этиопатогенетических факторов и их комбинаций обусловливает полиэтиологичность боевых стрессовых расстройств и полиморфизм их симптоматики. Gill J. et al. показали, что развитие ПТСР связано с дисрегуляцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечникой оси и нарушением иммунной системы [67], с нарушениями в симпато-адреналовой медуллярной системе [95]. Наличие ПТСР связано с низким уровнем кортизола и высоким уровнем дегидроэпиандростерона (DHEA), с нарастающим выделением некротического опухолевого фактора (TNF-α) и интерлeйкина-6 (IL-6) по сравнению со здоровой группой контроля. Эти изменения лежат в основе инфламаторных (воспалительных) процессов, регулирование которых может уменьшить риск развития ПТСР [68]. Однако некоторые авторы считают, что роль гормональных модификаций в развитии и обслуживании ПТСР признаков и сопровождающих познавательных и эмоциональных ухудшений все еще остается весьма неясной [95].  

Воспаление может быть звеном между ПТСР и нарастающим риском сердечно-сосудистых нарушений. Von Känel R. et al. исследовали ассоциации между ПТСР и биомаркерами воспаления, связанными с сердечно-сосудистой патологией и ролью коморбидных депрессивных симптомов в этих соотношениях [94]. Результаты, полученные авторами, доказывают роль измененного воспаления при ПТСР, а коморбидные депрессивные симптомы раскрывают уникальные ассоциации ПТСР, связанные инфарктом миокарда и системным воспалением.

Spitzer C. et al. [92] предположили, что ПТСР связан с некоторыми соматическими заболеваниями, и слабовыраженный воспалительный процесс может быть одним из психобиологических механизмов в этих соотношениях. Авторы изучили связи между ПТСР и уровнем C-реактивного белка в сыворотке в общей популяции и выявили тесные взаимоотношения между ними, даже с учетом таких параметров, как пол, возраст, социодемографические факторы, индекс массы тела, кровяное давление, липопротеины и триглицериды, физическая активность, коморбидные соматические заболевания, ежедневное потребление алкоголя и подвергание травме. Spitzer C. et al. [92] предполагают, что эта связь возможно представляет собой один из психобиологических патологических путей от ПTСР к плохому физическому здоровью, особенно к сердечно-сосудистым, легочным болезням и диабету. Таким образом, в этих исследованиях показана, своего рода, морфологизация ПТСР; под функционально-психологическое расстройство “подводится” определенный материальный субстрат. Иными словами, ПТСР на определенной стадии своего развития приобретает черты экзогенно-органической церебральной патологии.

В наше насыщенное разного рода антропогенными и природными катаклизмами время, оказывающими на человека патогенное физическое и психическое воздействие, отмечается тенденция к росту числа больных, имеющих экзогенно-органические психические расстройства [23, 36, 37, 42, 50, 55, 61, 76]. Экзогенное воздействие на человека может иметь нередко средовой характер, что и обусловливает экологическое звучание этих расстройств [2, 25, 29, 31, 41, 48].

Тем не менее, экзогенно-органические психические расстройства остаются спорным разделом современной психиатрии. Остаются спорными не только вопросы разграничения этих расстройств, но и требуют существенного уточнения границы полиморфизма этих расстройств и возникающих на их фоне функционально-психогенных нарушений, к ряду которых мы относим и ПТСР [3, 13, 14, 17, 20, 26, 27, 28, 30, 33, 72, 89].

Термин «экзогенно-органический» прочно укоренился в русскоязычной психиатрической литературе. Психические заболевания с таким названием были выделены в классификациях ряда видных советских специалистов для разных возрастных групп [22, 38, 39, 40, 46, 53]. Еще в 1942 году под термином “экзогенно-органический” П.Б. Посвянский [35] выделил психозы, в генезе которых ведущую роль придавалась различным и многочисленным острым или хронически действующим вредностям, вызывающим изменения в мозге, которые, в свою очередь, при замедлении темпа течения болезни обусловливают спонтанное течение психозов, не связанное непосредственно с первичной производящей причиной. Основываясь на концепции Выготского Л.С. (1928), Лурия А.Р. (1962), Анохина П.К. (1968) об адаптационных механизмах организма в результате любого органического поражения головного мозга, создающих условия для формирования пренатального и постнатального дизонтогенеза возрастного развития, В.В. Ковалев [21] понятие “экзогенно-органическое” стал рассматривать в более широком смысле. Поскольку в основе дизонтогенетического развития лежат как биологические (генетические, конституциональные и экзогенно-органические и др.) патогенные факторы, так и неблагоприятные социально-психологические и экологические (средовые) воздействиями, а также их сочетание, автор отмечает тесное переплетение симптомов психического дизонтогенеза и признаков дезадаптации, общность биологических и социальных детерминант. В.В. Ковалев [21] относил к экзогенно-органическим психическим нарушениям проявления церебральных инфекций, черепно-мозговых травм и др., то есть расстройства, развивающиеся на всех этапах формирования психоорганического синдрома. Аналогичное толкование термина дается А.В. Снежневским и его школой. В соответствии с концепцией о синдромообразовании, органическим заболеваниям головного мозга свойственен «наибольший полиморфизм (наибольший диапазон, круг известных симптомов)». По мнению автора, это наиболее тяжелый круг психопатологических расстройств и он включает практически все известные в психиатрии расстройства [45, 54]. Для экзогенно-органических психических расстройств характерна определенная закономерность синдромальной динамики: начальные астенические, неврозоподобные состояния сменяются синдромами расстройств сознания и острыми психотическими синдромами, за ними могут следовать затяжные психозы, переходящие в психоорганические синдромы. Формально-динамические особенности того или иного синдрома (форма, длительность, выраженность) зависят прежде всего от особенностей экзогенного воздействия.

Имеются и иные толкования термина. Так, некоторые исследователи к экзогенно-органическим относят психические расстройства, которые не зависят от внешней вредности, а скорее определяются изменениями структуры и функции мозга, ею вызванной [49]. К последним близка и точка зрения Б.Н. Пивень [30], который, подробно рассматривая существующие взгляды разных исследователей, дает определение экзогенно-органических психических расстройств как нарушений, «обусловленных органическим поражением головного мозга, сформировавшимся в результате перенесенных ранее экзогенных факторов».

Несмотря на многочисленные исследования в этой области, официального международного признания это понятие не получило до настоящего времени. Но работы по исследованию роли и места экзогенно-органических психических расстройств в общей структуре психической патологии продолжаются до сих пор [30, 32, 51].

Представляется важным в контексте настоящего исследования рассмотреть особенности клинических проявлений и разнообразия экзогенно-органических поражений головного мозга. Клиническая картина этих поражений определяется большим разнообразием психопатологической симптоматики [4, 12, 15]. Однако это утверждение поддерживается не всеми исследователями. Вместе с тем, Б.Н. Пивень [30] показывает, что психопатологические проявления экзогенно-органического поражениями головного мозга заметно ограничен – типичными являются только психоорганический синдром, депрессивные и эпилептические расстройства. Остальные же расстройства, которые могут возникать у больных органическими заболеваниями, по мнению Б.Н. Пивень, являются менее типичными для экзогенно-органической патологии. Точка зрения о неоднородности структуры экзогенно-органических психических расстройств подтверждается последними исследованиями Шереметьевой И.И. [51]. Исследования автора, хотя и подтверждают точку зрения о полиморфном характере психических расстройств экзогенно-органической природы, наряду с этим показывают, что имевшиеся у них психические расстройства существенно отличались по частоте выявления, а некоторые психопатологические состояния вообще не наблюдаются. Психоорганический синдром в большей или меньшей степени выраженности отмечался у всех больных. В 25,6% случаев фиксировались депрессивные состояния и в 11,7% - разного вида эпилептические пароксизмы. Реже отмечались такие расстройства, как слуховой галлюциноз (4,7%), бредовые синдромы (3,3%), аффективно-бредовые (0,7%) и маниакальные (0,2%) состояния, ипохондрические (1,5%) и обсессивные (1,1%) явления. В генезе бредовых, галлюцинаторных, ипохондрических и обсессивных расстройств при экзогенно-органических поражениях подчеркивается роль наследственных преморбидных факторов [5, 46].

Представления о сути органических психических синдромов и расстройств получают новое оформление во внедренной в 1987 г. в практику классификации DSM-III-R [63]. В американской классификации DSM-III-R органические психические расстройства (Organic Mental Disorder) определяются как нарушения, которые являются прямым следствием нарушений в структуре головного мозга, нарушений нейрохимического или нейрофизиологического функционирования. Причем, в соответствии с классификацией, эти расстройства могут быть как первичными (непосредственно обусловленные патологией мозга), так и вторичными (обусловленные системными заболеваниями) [56, 84, 85, 93]. В понятие “органическое” американская классификация DSM-III-R вкладывает соответствующее содержание – в качестве органических симптомов рассматриваются когнитивные, аффективные и мотивационные расстройства, которым могут сопутствовать тревожные, депрессивные проявления, беспокойство, эйфория, паранойяльные расстройства, апатия, сексуальная расторможенность, агрессивное поведение. В этой классификации выделены «органический психический синдром» – Organic Mental Syndrome (как специфические психологические или поведенческие симптомы, так и проявления без ссылок на причину) и «расстройство» (те же проявления, но с однозначно идентифицированной органической причиной). Эти теоретические воззрения на органическую патологию подтверждаются достижениями современной науки, позволяющими визуализировать прижизненно изменения мозга в ходе диагностики органических психических расстройств [10, 11, 19, 39, 80]

следующая страница >>