bigpo.ru
добавить свой файл
1
Рекомендации Общества по проблемам трудных дыхательных путей


Общество по проблемам трудных дыхательных путей


Рекомендации


Национальные конференции по проблемам трудных дыхательных путей проводятся в Великобритании с 1986 года. Эти вопросы дискутируются на самых разных уровнях. Обществом разработан и рекомендован к применению поэтапный подход, который является «хорошей клинической практикой» обеспечения проходимости дыхательных путей в 2007 году.


Общество по проблемам трудных дыхательных путей 2007


▪ Практикующие врачи и представители смежных специальностей должны владеть набором необходимых навыков по поддержанию проходимости дыхательных путей.

▫ Список навыков, обязательных для анестезиологов, содержится в программе обучения ординаторов, одобренной Королевским колледжем

анестезиологов Великобритании (см. Приложение)
▪ Практикующим врачам и представителям смежных специальностей необходимо создать соответствующие условия работы.
▫ Для анестезиологов это означает наличие обученных помощников, свободный доступ к необходимому оборудованию и методам, описанным в вышеупомянутом документе, а также соответствующий интраоперационный мониторинг. Кроме того, должны быть созданы необходимые условия для послеоперационного ухода.
▪ У всех пациентов в процессе предоперационного осмотра необходимо произвести оценку дыхательных путей, запись о которой нужно внести в наркозную карту.
▪ Оценка дыхательных путей не является идеальным прогностическим методом. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо разработать план-стратегию обеспечения и поддержания проходимости дыхательных путей на протяжении всего анестезиологического пособия, от индукции – до экстубации.
▪ В каждом отделении необходимо иметь протоколы, охватывающие широкий спектр часто встречающихся и наиболее серьёзных проблем, связанных с обеспечением воздушных путей.
▪ Анестезиологи, работающие в операционных, должны находиться в «полной боевой готовности» к следующим ситуациям:
▫ Иметь в распоряжении всё необходимое для краш-индукции.
▫ Трудные дыхательные пути во время краш-индукции (см. Соответствующий раздел Протокола Общества).
▫ Непредвиденные трудности при прямой ларингоскопии (см. раздел Протокола, рассматривающий обобщённую тактику интубации).
▫ Вентиляция невозможна (см. раздел Протокола «Интубация и вентиляция невозможны»).
▫ Ожидаемые трудности при прямой ларингоскопии, при этом масочная вентиляция возможна.
▫ Интубация в сознании.
▫ Острая обструкция верхних дыхательных путей.

▪ Больным, у которых выявлены трудные дыхательные пути, необходимо обеспечить послеоперационное наблюдение (см. Примечание).

▪ Осложнения и летальность, связанные с поддержанием дыхательных путей, должны обсуждаться на регулярных конференциях-разборах клинических случаев.

▪ Необходимо создание национальных баз данных по всем случаям осложнений/смертности, связанными с поддержанием дыхательных путей. Доступ к этой информации с заключением экспертов должен быть открыт для всех специалистов.


^ Правила разработки рекомендаций.


Данные Рекомендации выпускаются в Великобритании впервые. В процессе их разработки использовались следующие «правила».

  • Рекомендации составлялись с позиций здравого смысла, подкреплённого, где это было возможно, фактами доказательной медицины. Авторы старались не поддаваться влиянию ложных представлений о приоритете доказательной медицины в литературе о дыхательных путях. Факт успешного применения того или иного метода конкретным специалистом не является основанием для его включения в список обязательных навыков.

  • Рекомендации будут подвергаться ежегодному пересмотру в соответствии с возможностями Общества.

  • Данные Рекомендации составлены в соответствии со спецификой работы, оборудования и навыков Британских анестезиологов.

  • В Рекомендациях произведён разбор специфических ситуаций. Невозможно сократить все возможные сценарии развития событий, связанных с поддержанием дыхательных путей, до одной страницы формата А4.

  • Авторы рекомендуют использовать только те методы и оборудование, которые описаны в соответствующих документах Королевского коледжа анестезиологов Великобритании. Публиковать рекомендации, в которые включены редкие методы, бесмысленно.

  • Основная цель при составлении списка обязательных навыков заключалась в том, чтобы при наименьшем наборе приспособлений и умений, анестезиолог был в состоянии справиться с широким спектром проблем. Ограниченное количество требуемых навыков способствует овладению ими.

  • Универсальные методы лучше ограниченных. Таким образом, если специалист владеет бронхоскопией и собирается применить данную технику в конкретной ситуации – правильнее применить её и в другой, вместо того, чтобы обучаться какой-либо новой методике.

  • Повсеместное распространение универсальных знаний и навыков способствует улучшению обучения специалистов, снабжения необходимым оборудованием и клинической практики в рамках Национальной службы здравоохранения Великобритании. Ординаторы, которым приходится часто менять место работы, используют только стандартное оборудование. Анестезисты могут получить достаточный опыт работы с ограниченным набором приспособлений и методик. Обеспечить все больницы самым широким набором всего доступного оборудования для обеспечения дыхательных путей невозможно (и не нужно).

  • Приборы и методы интубации под прямым контролем зрения предпочтительнее «слепых» методов.

  • Методы интубации, позволяющие обеспечить вентиляцию больного во время попыток интубации предпочтительнее тех, которые возможны только во время апноэ.

  • Неинвазивные методы предпочтительнее «инвазивных» (например, ретроградной интубации), если в данной конкретной ситуации они одинаково эффективны.

  • Каждый специалист вправе решать, какой метод/оборудование использовать в данной конкретной ситуации. Любой из коммерчески доступных приспособлений имеет право на жизнь.

  • Многие новые надгортанные приспособления выпускаются и рекламируются с коммерческой целью, а не потому, что они лучше стандартного оборудования, входящего в список основных методов. Ситуация может меняться, отражая наилучшую практику на настоящий момент.

  • Рекомендации будут бесполезными, если в их основе не лежит здравый смысл. Дайте нам знать ваше мнение по электронной почте на адрес Секретаря Общества.



Протокол интубации с помощью прямой ларингоскопии. Непредвиденные трудности с масочной вентиляцией и/или визуализацией структур гортани; риск регургитации отсутствует.


Ниже приводится поэтапное описание протокола.


Во время предоперационного осмотра анестезиолог выставил показания к интубации трахеи, как корректному методу обеспечения проходимости/защиты верхних дыхательных путей. Никаких признаков, прогнозирующих трудности с масочной вентиляцией или прямой ларингоскопией, не выявлено. Повышенный риск аспирации содержимого желудочно-кишечного тракта отсутствует.


Методы оценки дыхательных путей несовершенны. Проблемы возникают даже если по результатам тщательного осмотра был сделан вывод об отсутствии признаков трудной интубации/вентиляции. Должен существовать чёткий план действий на случай непредвиденных трудностей.


Общество рекомендует использовать данный протокол в качестве обобщённой тактики интубации при возникновении непредвиденных трудностей при попытке визуализации структур гортани во время прямой ларингоскопии.


После вводного наркоза и введения мышечных релаксантов (обычно – недеполяризующих) предпринимается попытка интубации при помощи прямой ларингоскопии.

^ План А


Ниже приводится начальный план интубации при помощи прямой ларингоскопии.

План А: Попытка прямой ларингоскопии

Прямая ларингоскопия - проверить:

- Сгибание шеи, разгибание головы в атланто-окципитальном сочленении

- Правильная техника ларингоскопии

- Наружная манипуляция гортани (самим оператором)

- Голосовые связки открыты и полностью расслаблены

- В случае плохой видимости, необходимо использовать проводник и/или другой ларингоскоп. Цель – добиться ощущения прерывистого скольжения конца проводника по кольцам трахеи или его задержки на уровне карины.



Допускается не более 4-х попыток, при этом приоритетом остаётся:

  1. Оксигенация с помощью лицевой маски

  2. Поддержание анестезии



цель достигнута


Эндотрахеальная интубация


Убедитесь в правильном положении трубки

с помощью:

  1. Визуального контроля, где это возможно

  2. Капнографии

  3. Пищеводного детектора

«При любом сомнении – трубки удаление»


Интубация невозможна

Примечание:

Для успешной интубации трахеи с помощью прямой ларингоскопии необходимо создать оптимальные условия, которые включают в себя 5 компонентов:

  • Оптимальное положение головы и шеи больного

  • Достаточная степень мышечной релаксации

  • Использование клинка ларингоскопа, наиболее подходящего для данной ситуации

- Правильная наружная манипуляция гортани

  • Использование бужа


При осуществлении очередной попытки интубации трахеи, необходимо произвести смену клинка ларингоскопа (прямой, большего размера, МакКой и т.д.), применить буж и добиться оптимальной наружной манипуляции гортани. Если после 3-4 попыток интубация трахеи не достигнута, скорее всего и дальнейшие попытки окажутся безуспешными. Оператору необходимо остановиться.


После успешной интубации трахеи, необходимо убедиться в правильном положении трубки (исключение интубации пищевода). Для этих целей предпочтительно использовать два из трёх наиболее надёжных методов:

- Продвижением эндотрахеальной трубки через голосовую щель под контролем зрения

- Шесть последовательных нормальных капнографических комплексов на экране монитора

- Использование пищеводного детектора

Британским анестезиологам категорически запрещено проводить наркозы без наличия капнографа.


Kaк только решение о прекращении дальнейших попыток прямой ларингоскопии было принято, объявите вашему помощнику: «Прямая ларингоскопия невозможна». Это поможет избежать «ещё одной» попытки и, в то же время, даст возможность вашему помощнику подготовить всё необходимое для перехода к Плану В. Начните масочную вентиляцию и попросите ларингеальную маску (ЛМ) у вашего ассистента. Переходите к Плану В.

^ План В: Вспомогательный план интубации трахеи





Убедитесь в наличии адекватной вентиляции,

оксигенации, глубине анестезии, стабильной

гемодинамике и мышечной релаксации -

затем одна попытка интубации с помощью

бронхоскопа через ИЛM или ЛМ.

При наличии обычной ЛМ попробуйте

следующие виды трубок - гибкую армированную трубку, трубку для интубации через нос или микроларингеальную трубку.

Подтвердите правильную позицию трубки и

продолжайте операцию.




ILMA™ (интубационная

ЛМ) или LMA™ (ЛМ)

Не более 2-х попыток

yстановки.

Попытка оксигенации

и вентиляции.





цель достигнута






Оксигенация с помощью ИЛМ

или ЛМ невозможна (например,

падение сатурации до 90% и менее

при FiO2 1.0 (100% О2)





Интубация через ИЛМ или ЛМ невозможна


Примечание:


План В начинается с попыток вентиляции с помощью лицевой маски, затем - ЛМ. Важность ЛМ в контексте данного протокола трудно переоценить - она является связующим звеном между Планом А и Планом В. Интубация трахеи не является приоритетной задачей. Главное - это оксигенация и стабилизация пациента.


Если вентиляция через лицевую маску или ЛМ невозможна - переходите к Плану С.


Преимущества ЛМ состоят в том, что она позволяет осуществить:

- адекватную вентиляцию

- подключение пациента к дыхательному контуру

- мониторинг функции внешнего дыхания пациента - концентрации кислорода и СО2; а также ингаляционного агента в выдыхаемом газе

- интубацию трахеи, являясь при этом проводником для бронхоскопа и/или эндотрахеальной трубки


Для осуществления ^ Плана В подходят как ЛМ, так и ИЛМ. Однако, в большинстве случаев ЛМ будет более доступна и знакома большинству анестезиологов.


План В включает в себя использование альтернативного метода интубации. Однако, до его начала необходимо провести 5 важных тестов на наличие:

- адекватной оксигенации

- адекватной глубины анестезии

- достаточной степени мышечной релаксации

- гемодинамической стабильности

- приемлемого уровня СО2


К вспомогательному плану интубации трахеи можно перейти только после стабилизации больного и обеспечения адекватной оксигенации. Вспомогательный план состоит в интубации через ИЛМ или классическую ЛМ. Общество по проблемам трудных дыхательных путей рекомендует использование гибкого бронхоскопа и проведение трубки под контролем зрения через ЛМ или ИЛМ, в зависимости от предпочтений анестезиолога. По мнению Общества, интубация через ИЛМ «вслепую» является менее предпочтительной методикой.


Если попытка интубации заканчивается успехом, то правильное положение трубки необходимо подтвердить с помощью капнографии (и, при желании, с помощью пищеводного детектора). Операцию можно продолжить.


Если ^ План В заканчивается неудачей, т.е. интубация с помощью вспомогательных методов, а также вентиляция через ЛМ невозможны – переходите к Плану С.



Оксигенация с помощью ИЛМ

или ЛМ невозможна (например,

падение сатурации до 90% и менее

при FiO2 1.0)






Интубация через ЛМ или ЛМ невозможна



План С: Поддержание оксигенации, вентиляции,

отмена операции и пробуждение больного.





Отмена операции

Пробуждение пациента


Вернитесь к масочной вентиляции

Добейтесь адекватной оксигенации

и вентиляции

Ввести антагонисты мышечных

релаксантов

При необходимости – масочная

вентиляция «в четыре руки» ( с

использованием орофарингеального

+ назофарингеального воздуховода)



вентиляция и оксигенация невозможны




Примечание:


Если попытка интубации терпит неудачу (в результате Плана В вентиляция лёгких с помощью ЛМ или ИЛМ возможна, интубация – нет), необходимо оставить ЛМ на месте, продолжать вентиляцию лёгких и поддерживать адекватную глубину анестезии. После введения антагонистов мышечных релаксантов больного можно пробудить. Операцию следует отменить и назначить новую дату. Необходимо запланировать интубацию в сознании.


Если в начале ^ Плана В вентиляция через ЛМ оказывается невозможна (или она неудовлетворительна), то План В следует пропустить и сразу перейти к Плану С. Удалите ЛМ, если вентиляция через неё неудовлетворительна, и вернитесь к масочной вентиляции, предварительно установив орофарингеальный воздуховод большого диаметра. Попробуйте удерживать лицевую маску с помощью обеих рук, при этом попросив своего ассистента сжимать мешок-резервуар. Если эта попытка заканчивается неудачей – перейдите к масочной вентиляции с помощью «четырёх рук» - оператор и один ассистент удерживают маску и открывают воздушные пути посредством выдвижения нижней челюсти и разгибания шеи, в то время как другой ассистент продолжает сжимать мешок.


Если поддержание сатурации (SpO2) > 90 % с помощью масочной вентиляции 100 % кислородом невозможно, то необходимо срочно перейти к ^ Плану D – «Вентиляция лёгких и интубация трахеи невозможны».


(План D рассматривается отдельно).


Краш-индукция, признаков трудной интубации/вентиляции не выявлено. Данный протокол написан для взрослых пациентов, за исключением беременных.


В данной ситуации взрослому больному необходима краш-индукция, которая является распостранённым методом предотвращения аспирации желудочного содержимого у больных группы риска в Великобритании.


Краш-индукция включает в себя оптимальную преоксигенацию с последующим введением индукционного агента и сукцинилхолина. Давление на перстневидный хрящ (приём Селлика) должно составлять 30Н и производиться после появления признаков потери сознания.


Во время предоперационного осмотра признаков возможных трудностей с интубацией/вентиляцией у данного больного не выявлено. Поскольку клиническая оценка дыхательных путей ненадёжна, необходим чёткий алгоритм действий, направленный на разрешение неожиданно возникших трудностей с интубацией и масочной вентиляцией.


В данной ситуации операция не является экстренной; неудавшаяся интубация является показанием к пробуждению больного.


Данный протокол не рассматривает экстренные ситуации в деталях (например, разрыв аневризмы аорты).

План А: Начальный план интубации трахеи

ц
Преоксигенация

Приём Селлика: 10Н у больных в сознании;

30Н после индукции в наркоз

Прямая ларингоскопия - убедитесь в оптимальном:

- Сгибании шеи, разгибании головы

- Технике ларингоскопии и правильном

соблюдении плоскостей

- Наружной манипуляция гортани (производится

самим оператором)

- Раскрытии и параличе голосовых связок

При возникновении трудностей:

- Ослабьте давление на перстневидный хрящ

- Используйте буж. Цель –

добиться ощущения прерывистого скольжения

конца проводника по кольцам трахеи или его

задержки на уровне карины. И/или альтернативный

ларингоскоп.

ель достигнута


Интубация трахеи





Убедитесь в правильном

положении трубки с

помощью:

- Контроля зрения

(если возможно)

- Капнографии

- Пищеводного детектора

«При любом сомнении –

трубки удаление»



Не более 3-х попыток,

при этом поддерживая:

1) оксигенацию, с помощью масочной вентиляции

2) давление на перстневидный хрящ

3) адекватную глубину анестезии

^ Интубация невозможна

Примечание


- Стандартный метод краш-индукции.

- Правильное положение головы и шеи перед началом индукции.

- Оптимальная преоксигенация.

- Введение индукционного агента и сукцинилхолина.

- Ассистенту необходимо идентифицировать перстневидный хрящ до начала индукции

- Лёгкое давление (не более 10Н) на перстневидный хрящ до момента потери сознания.

- Давление силой 30Н (равное 3 кг на мерных весах) после потери сознания.

- Производится прямая ларингоскопия.

- При возникновении трудностей, смените клинок (длинный, прямой, МакКой и т.д.), используйте буж, а также минимальный возможный уровень наружной манипуляции гортани при поддержании давления на перстневидный хрящ.

- Если интубация невозможна - прекратите дальнейшие попытки.

- Произнесите вслух "Неудавшаяся интубация", что поможет вам самим воздержаться от дальнейших попыток и предупредить ассистента о провале Плана А.


^ План В


Примечание:

В данной ситуации Плана В не существует, так как пациент должен быть разбужен без дальнейших попыток интубации. Главной задачей на данном этапе является переход к Плану С - поддержание оксигенации до восстановления сознания и мышечной силы пациента.


^ План С


Интубация невозможна



План В не подходит для данной ситуации

План С: Поддержание

оксигенации, вентиляции, Продолжить давление

отмена операции и на перстневидный хрящ

пробуждение больного



Вентиляция и оксигенация с помощью

лицевой маски (оператор + ассистент);

ввести ротовой + носовой воздуховод.

Ослабьте давления на перстневидный хрящ,

если вентиляция затруднена.



Оксигенация с помощью лицевой маски невозможна

(например, падение сатурации < 90% при FiO2 1.0)


Отмена операции и пробуждение

больного, если это возможно.

Если нет – продолжение пособия

с помощью ЛМ™ или ProSeal ЛМ™,

если ситуация представляет

непосредственную угрозу жизни больному




Вентиляция и оксигенация невозможны




План D

«Спасательные меры» в ситуации «Интубация и вентиляция невозможны»

Примечание:

- Позовите на помощь и используйте первого прибывшего в качестве ассистента.
- Поддерживайте давление на перстневидный хрящ силой 30 N.
- Введите орофарингеальный воздуховод; предпримите попытку масочной вентиляции 100%-ым кислородом.

- При необходимости используйте обе руки для удержания маски и попросите ассистента сжимать мешок-резервуар.

- Если масочная вентиляция невозможна, введите ЛМ, поддерживая давление на перстневидный хрящ силой 30 N. Ослабьте давление при введении маски и возобновите его после её установки.

- Предпримите попытку вентиляции 100%-ым кислородом через ЛМ, поддерживая давление на перстневидный хрящ.

- Если это невозможно – ослабьте давление и повторите попытку.

- Если все попытки вентиляции заканчиваются неудачей, сознание больного не

восстанавливается и дыхание неэффективно на фоне падения сатурации до 85%

- срочно переходите к ^ Плану D («интубация и вентиляция невозможны»).


План D



План D: Спасательные меры в ситуации «интубация и вентиляция невозможны»



В данной ситуации пациент находится под общей анестезией с использованием мышечных релаксантов. Интубация методом прямой ларингоскопии невозможна. Масочная вентиляция невозможна/крайне затруднена.


Попытки интубации трахеи закончились неудачей. Нарастает гипоксемия на фоне затруднённой масочной вентиляции лёгких. Пациент находится под наркозом; введены мышечные релаксанты. Спасательные меры в ситуации «Интубация и вентиляция невозможны».


^ Попытки интубации закончились неудачей, вентиляция лёгких затруднена


Масочная вентиляция

Цель – добиться оксигенации и вентиляции при помощи:

- Максимального разгибания головы в атланто-окципитальном суставе

- Максимального выведения нижней челюсти вперёд

- Оптимального прилегания маски (с помощью «четырёх рук»)

- Орофарингеального + назофарингеального (6 мм диаметром) воздуховода

- При необходимости - ослабить давления на перстневидный хрящ

(исключить ларингоспазм)


Поддержание оксигенации с помощью лицевой маски невозможно

(падение сатурации < 90 % при вентиляции 100 %-ым кислородом)



^ Позвать на помощь





ЛМ с целью оксигенации

и вентиляции больного

Не более двух попыток

Ослабить давление на

перстневидный хрящ

во время введения ЛМ

Удалось добиться удовлетворительного и

стабильного уровня оксигенации:

Поддержание оксигенации и ожидание

пробуждения пациента.






цель достигнута






Ситуация «Вентиляция и интубация невозможны» на фоне нарастающей гипоксемии



Примечание:


- Не теряйте время на дальнейшие попытки интубации. Оксигенация является приоритетом.

- Убедитесь в отсутствии ларингоспазма, начальная терапия которого состоит в углублении наркоза болюсным введением внутривенных анестетиков.

- Для проведения оптимальной масочной вентиляции необходимо участие трёх человек: двое обеспечивают плотное прилегание маски, выведение челюсти вперёд и разгибание шеи; третий сжимает мешок-резервуар. Если такой метод неэффективен – переходите к следующему этапу алгоритма.

- Установите ЛМ – в данной ситуации она может спасти жизнь. Некоторые специалисты считают, что установка ЛМ должна производиться на более ранних этапах, чтобы избежать трудностей, связанных масочной вентиляцией. Если обеспечить проходимость дыхательных путей с помощью ЛМ не удаётся, оставьте её на месте – если потребуется крикотиреотомия с помощью канюли, она будет служить воздуховодом, обеспечивающим пассаж выдыхаемого газа.

- Если использовался сукцинилхолин, то возможно «пробуждение» пациента и спонтанное восстановление проходимости дыхательных путей до того, как разовьётся тяжёлая гипоксия. Однако, на такой исход рассчитывать нельзя.

- После неудавшихся попыток интубации и вентиляции с помощью лицевой маски и ЛМ («ВИН» - «вентиляция и интубация невозможны», или «ИОН» - «интубация и оксигенация невозможны»), необходимо срочно произвести крикотиреотомию (существуют специальные коммерческие наборы) с целью

обеспечения оксигенации больного.


^ Ситуация «Вентиляция и интубация невозможны» на фоне нарастающей

гипоксемии


План D: Спасательные меры в ситуации «Интубация и вентиляция

невозможны.




или



Крикотиреотомия при помощи канюли

Оборудование: Канюля, устойчивая к перегибам

(например DTJV-BTT (Cook) или Ravussin (VBM);

система вентиляции высокого давления

(например, Manujet lll (VBM))

Описание метода:

1. Произведите крикотиреотомию при

помощи канюли.
2. Рука ассистента фиксирует канюлю.
3. Убедитесь в правильном положении канюли

аспирацией воздуха 20-ти миллилитровым шприцем.

4. Подсоедините систему вентиляции.

5. Начните вентиляцию с осторожностью.

6. Убедитесь в раздувании лёгких и выдоха через

верхние дыхательные пути.

7. Если вентиляция невозможна, нарастает подкожная

эмфизема или возникают другие осложнения –

немедленно перейдите к хирургической крикотомии.

^ Хирургическая крикотомия

Оборудование: Скальпель – короткий, с закруглённым

концом (№20 или скальпель для минитрахеостомии)

Эндотрахеальные или трахеостомические трубки

малого размера (например, диаметром 6-7 мм)

4-х этапный метод:

1. Идентифицируйте крикотиреоидную мембрану.

2. Нанесите кинжальный разрез кожи и мембраны.

Расширьте отверстие при помощи тупой диссекции.

(например, ручкой скальпеля, щипцами, или

дилятатором).

3. Поддерживая каудальную тракцию на перстневидный

хрящ с помощью трахеального крючка

4. Введите трубку и раздуйте манжетку.

Начните вентиляцию лёгких с помощью системы подачи

кислорода низкого давления.

Убедитесь в правильном положении трубки и

вентиляции лёгких.



Неудачная

попытка




Примечание:

1. Данные методы могут привести к развитию серьёзных осложнений. К ним следует прибегать только в ситуациях, угрожающих жизни больного.
2. Обеспечьте проходимость дыхательных путей при помощи эндотрахеальной трубки или трахеостомы при первой же возможности.
3. Послеоперационное ведение больного – см. другие разделы Рекомендаций.

4. Спонтанное дыхание может оказаться эффективным при использовании канюли, диаметром 4 мм, и источника низкого давления газа.

Послеоперационное ведение больных.


Больным, у которых выявлены трудные дыхательные пути, необходимо обеспечить послеоперационное наблюдение.


^ Произведите осмотр пациента

- проверьте наличие повреждений «лёгкой степени», таких как порезы губ и болей в горле

- произведите осмотр ротовой полости пациента и организуйте консультацию стоматолога при наличии сломанных или расшатанных зубов

- обратите внимание на наличие серьёзных осложнений, таких как отёк, повреждение, или перфорация гортани, глотки и пищевода. Для перфорации характерно наличие диагностической триады, состоящей из подъёма температуры (пирексии), загрудинной боли и эмфиземы. Данная патология характеризуется высокой летальностью. При подозрении на её наличие, необходимо раннее начало антибиотикотерапии, голод и срочная консультация оториноларинголога. См. статью «Повреждения дыхательных путей во время анестезии», Anesthesiology 91; 1703-1711, 1999, в которой собран анализ 266 судебных исков.


^ Договоритесь о личной встрече с больным

- выразите сожаление/извинитесь за нанесение повреждения

- повреждения лёгкой степени обычно проходят в течении нескольких дней

- при стойкой охриплости голоса необходима консультация отоларинголога

- любые осложнения, которые не проходят сами по себе, требуют вашего личного вмешательства

- объясните проблему; расскажите, насколько серьёзны её последствия

- скажите о необходимости информирования других анестезиологов в будущем


^ Оставьте подробные записи

- в наркозной карте

- в истории болезни

- в любом другом перечне интраоперационных осложнений на первой странице

- подробно опишите конкретную проблему и последовательность ваших действий

- уделите особое внимание факту наличия/отсутствия трудностей при попытках проведения масочной вентиляции


^ Составьте официальное письмо пациенту

- подкрепите ваши устные объяснения детальным описанием проблемы и её решения

- направьте копию письма семейному врачу пациента

- оставьте копию в архиве отделения

- при необходимости, посоветуйте пациенту изготовить специальный браслет с описанием проблемы


^ Заполните бланк, оповещающего о трудных дыхательных путях

- это даёт возможность чёткой последовательной документации событий

- автор данного документа дал разрешение на его свободное использование и адаптацию всеми желающими

ВНИМАНИЕ – трудные дыхательные пути!

Имя




Дата рождения

№ истории болезни




Домашний адрес

Телефон

Факс

Email





К сведению пациента:

Храните это письмо в безопасном месте и покажите его лечащему врачу в случае госпитализации.

Покажите это письмо анестезиологу, если Вам потребуется операция.

Это письмо содержит описание трудностей, возникших во время проведения Вашего недавнего наркоза, а также полезную информацию для Ваших врачей в будущем.


К сведению семейного врача:

Пожалуйста, приложите копию этого письма, если понадобится консультация/госпитализация пациента.

^

Краткое описание проблемы


Дата операции:

Название операции:







Причины/комментарии

Трудная масочная вентиляция?

ДА/НЕТ




Трудная ларингоскопия?

ДА /НЕТ




Трудная интубация?

ДА /НЕТ




Класс трудной интубации

1 / 2 / 3 / 4





Использованное оборудование:

Другая информация:

Требуется-ли интубация в сознании в будущем?

^ Послеоперационное наблюдение (пометить пункты, которые выполнены)

Копии письма  Разговор с пациентом

 Копия для пациента  Наркозная карта заполнена

 Копия для семейного врача  Информация на обложке истории болезни

 Копия в историю болезни  Браслет «Трудные дыхательные пути»

 Копия в архив отделения Общество поставлено в известность

Имя анестезиолога: Старшинство: Дата:

Для получения дополнительной информации просьба обращаться в отд. анестезиологии.

Королевский колледж анестезиологов Великобритании

Программа обучения для ординаторов 1-2-го года


Раздел 10: Общие знания и навыки


Обеспечение проходимости дыхательных путей


Знания


Анатомия дыхательных путей

Физиология дыхательных путей и рефлексы

Фармакология дыхательных путей

- контроль секреторной функции

- контроль рефлексов во время седации с сохранённым сознанием

- воздействие анестетиков на рефлексы дыхательных путей

- снижение риска и последствий аспирации содержимого ЖКТ

Оценка дыхательных путей

- анамнез

- общий осмотр больного

- специфические тесты

- особые исследования

Клинический подход

- риск аспирации

- прогнозируемые трудности при прямой ларингоскопии

- прогнозируемые трудности при масочной вентиляции

- ранее диагностированный стеноз/аномалия трахео-бронхиального дерева

- неожиданно трудная вентиляция

- неожиданно трудная интубация

- интубация/окцигенация невозможны

Преоксигенация - цель/методы

Методы, подтверждающие эндотрахеальное положение трубки

Мониторинг вентиляции с помощью изменения давления, потока газа и капнографии

Давление на перстневидный хрящ (приёма Селлика) во время краш-индукции

Трудности при поддержании проходимости дыхательных путей, связанные с приёмом Селлика

Оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей

Трахеостомические трубки, их виды, фиксация и уход

Интубация под седацией с сохранённым сознанием

- подготовка пациента

- аппликационная анестезия

- регионарная блокада

Ларингоскопия, бронхоскопия

Специализированные трубки

Обструкция дыхательных путей

- диагноз

- немедленное купирование острой обструкции

- ведение острой и хронической обструкции анестезиологом

- гибкая эндоскопия носа и радиологические исследования

Неотложная крикотиреотомия

- при помощи внутривенной иглы - канюли

- при помощи специальной каннюли, с внутренним диаметром просвета > 4 мм

- хирургическая крикотомия

Экстубация - рутинная; купирование прогнозируемых и неожиданно возникших трудностей

Осложнения, связанные с ведением трудных дыхательных путей

Послеоперационное ведение больных, документация и информация для пациентов

Перкутанная крикотиреотомия и трахеостомия


Навыки:


Диагностика трудных дыхательных путей

- когда позвать на помощь?

Неудачная попытка интубации при краш-индукции

- выполнение признанных методов при неудавшейся интубации/вентиляции согласно протоколам

Альтернативные методы интубации

- различные виды клинков и бужей

- интубация при помощи гибкого бронхоскопа, не требующая особых навыков (т.е. через ЛМ или

специальный воздуховод)

Установка и проверка двухпросветных трубок

Методы анестезии при проведении ларингоскопии, бронхоскопии и трахеостомии

Экстубация при наличии аномалии/патологии дыхательных путей

Клиническое обследование и лечение больного при наличии повреждений дыхательных путей после инструментальных вмешательств

Интерпретация КТ, МРТ и кривых "поток-объём"


^ Дополнительные навыки должны, в основном, приобретаться вне клиники (лаборатория/манекены/симуляторы), в сочетании с клиническим опытом. Доступность монитора-дисплея, на который проецируется бронхоскопическая картина, значительно расширяет возможности "прикроватного" обучения ординаторов.


Интубация с сохранённым сознанием

- показания

- применения в случае дыхательных путей "высокого риска"

Оро- и назотрахеальная интубация с помощью гибкого бронхоскопа с одновременной вентиляцией и без неё

Навыки бронхоскопии:

- визуализация трахео-бронхиального дерева

- верификация положения обычной и двухпросветной трубок

- интубация через ЛМ

Интубация через ИЛМ при помощи бронхоскопа и "вслепую"

Плановая транстрахеальная вентиляция при ожидаемой трудной интубации

Ретроградная интубация - с помощью бронхоскопа и "вслепую"

Установка бронхиальных катетеров для селективной блокады главных бронхов

Специальные бужи и катетеры для смены трубок

Использование "комбитьюб" и других надгортанных приспособлений с манжетами

Неотложная крикотиреотомия

- ориентиры

- введение иглы/канюли

- верификация положения в трахее

- фиксация

- давление, необходимое для адекватного газотока

- вентиляция через канюлю/катетер

- осложнения

Определение давления на перстневидный хрящ силой 30 Н