bigpo.ru
добавить свой файл
1


ISPCAN Intermediate Physical Abuse Course Handout


Промежуточный курс ИСПКАН по проблеме физического насилия над детьми


Упражнение: Часть 1.


Вы пришли на работу в загруженный центр неотложной педиатрической помощи. Вас ожидают четверо пациентов со следующими жалобами.


Мама с четырехмесячным младенцем, которого она обнаружила сегодня утром в кроватке с отеком и покраснением бедра. Ребенок не двигает бедром, наблюдается болезненность.


Двухлетний ребенок упал с кровати два дня назад. Со вчерашнего вечера начал жаловаться на боли в животе, появилась тошнота. Сегодня начался жар; жалобы на сильную боль в животе. T=39o, P=125, ритм дыхания 35, АД=75/43.


Восьмимесячный ребенок, который, со слов родителей, упал с кровати сегодня утром, потерял сознание, начал странно дышать, после чего были судороги и конвульсии в течение 3-х минут. Состояние – от летаргического до вялого, дышит самостоятельно, но на раздражители не реагирует.


Трехлетний ребенок был в гостях у отца, вернулся вчера. Когда мать стала его одевать сегодня утром, она обнаружила множественные синяки на ягодицах и задних поверхностях бедер. Ходит неохотно.


Подозреваете ли Вы жестокое обращение с детьми в каком-либо из этих случаев?


Обсуждение:


Задача №1: Выявление случаев жестокого обращения с детьми


Для большинства людей, которые решили посвятить свою жизнь помощи детям, сама мысль о том, что взрослый человек может намеренно причинить вред ребенку, является недопустимой. В то время как жестокое обращение намного более распространено, чем многие могут себе представить, большинство травм, с которыми вам предстоит иметь дело, дети получают случайно. Проблема усугубляется тем, что далеко не всегда можно определить, что признаки и симптомы являются следствием травмы, если отсутствует история ее получения. Кроме того, определить, говорят ли Вам правду или выдуманную историю, достаточно сложно.


Исследования показали, что применение алгоритма выявления случаев насилия над детьми значительно повышает вероятность успешного выявления таких случаев и принятия необходимых мер. Простая карточка служит напоминанием и используется при изучении алгоритма распознавания. В первой части нашего курса мы расскажем, почему были выбраны признаки, указанные в стрелочках, а также о том, как с их помощью можно более эффективно выявлять случаи жестокого обращения.






^

Вспомогательные исследования



Рентгенологическое исследование скелета для всех детей младше двух лет, а также для детей в возрасте от 2-х до 5 лет, имеющих другие переломы, тяжелые наружные травмы, находящихся без сознания


^ Томография головы для детей младше шести месяцев; для детей в возрасте до года, имеющих наружные травмы головы, переломы ребер, классические метафизарные переломы, множественные переломы


^ Исследование на свертываемость крови для детей с синяками и внутренними кровотечениями


АЛТ, АСТ, амилаза, анализ мочи для детей со свежими следами побоев


КФК, анализ мочи, миоглобин для детей с серьезными повреждениями мягких тканей


^ Исследование метаболизма для детей с субдуральными гематомами и большими ликворными пространствами, а также при повторяющемся апноэ или синдроме внезапной смерти младенца


^ Исследование на несовершенный остеогенез для детей с плохой наследственностью, голубой склерой, другими нарушениями развития скелета, а также низкорослых детей или при подозрении на несовершенный остеогенез




^ Синяки узнаваемой формы


По мере того, как дети растут и становятся более активными, они все чаще и чаще получают случайные травмы. Как правило, это синяки и ссадины. Большинство синяков имеют овальную или округлую форму, находятся на передней части тела и над костными выступами.

Хотя «типичные» синяки также могут быть результатом насилия над детьми, синяки необычной или узнаваемой формы являются более характерными признаками жестокого обращения. Такие травмы говорят не только об имевшем место жестоком обращении, но и о его характере. Далее мы рассмотрим примеры таких травм. Некоторые из них Вы сразу узнаете, другие покажутся Вам очевидными после того, как Вы узнаете правильный ответ, а некоторые так и останутся непонятными.











Может быть, Вы сразу определили происхождение всех приведенных травм. Может быть, Вы смогли это сделать лишь после подсказки инструктора. Весьма вероятно, что Вы вспомните другие примеры, не представленные на слайдах. Тем не менее, каждый раз, когда Вы видите подобную травму, она «рассказывает» Вам свою историю происхождения. Многие из них однозначно говорят о жестоком обращении. Происхождение других может показаться безобидным, особенно если родители дадут соответствующие пояснения. В любом случае, наличие таких травм является достаточным основанием, чтобы заподозрить жестокое обращение с детьми.


^ Множественные травмы, полученные в разное время


Проблема насилия над детьми стала широко обсуждаться после того, как в 1963г. Си. Генри Кемп и его коллеги опубликовали свой основополагающий труд, в котором впервые был описан «синдром избиваемого ребенка». С тех пор содержание этого понятия изменилось, однако оно все еще актуально при выявлении травм, нанесенных умышленно. В то время как любая травма может быть результатом насилия над детьми, наличие различных травм, происхождение которых родители/опекуны не могут внятно пояснить, значительно повышает вероятность жестокого обращения.


Позже мы обсудим различные состояния пациента, которые не всегда появляются вследствие жестокого обращения. Сейчас же давайте подробнее остановимся на одной из наиболее актуальных проблем, с которыми сталкиваются медицинские работники – распознавании травм, полученных случайно, и причиненных (в том числе умышленно) травм. Сделать это порой бывает весьма трудно. У ребенка, снимки которого мы сейчас видим, множественные переломы ребер и перелом бедра. Кроме того, переломы находятся на различной стадии заживления, что говорит о различных обстоятельствах получения травм. Если Вы не видите этих травм, они более четко обозначены на инструкторских слайдах.




Если вопрос о случайном или насильственном происхождении травмы возникает неоднократно, если травмы получены в разное время, а также если повреждены различные части тела, вероятность насильственного происхождения травмы увеличивается. Если состояние пациента характеризуется различными патологиями, имеющими специфичные причины возникновения и течение, и требующими особого лечения; выявленные признаки «синдрома избиваемого ребенка» представляют собой травмы различных частей тела, полученные в разное время, имеющие различную этиологию, и о происхождении которых не было дано внятных пояснений. Обычно причиной является причиненная травма. Ожидаемое течение: повторные причиненные травмы, пренебрежение нуждами, эмоциональное насилие и иногда смерть. О лечении мы поговорим позже.


^ Наличие серьезных травм у ребенка, не умеющего ходить

Наличие травм у очень маленьких детей вызывает беспокойство по нескольким причинам. Процент насильственных травм среди маленьких детей выше, чем среди детей старшего возраста. Даже незначительные случайные травмы у маленьких детей случаются реже, поскольку они не могут передвигаться и вряд ли способны нанести себе травму. Последствия причиненных травм у маленьких детей, как правило, намного серьезнее. Кроме того, маленькие дети не умеют разговаривать, вследствие чего не могут сообщить о жестоком обращении с ними.




Ребенок может подвергнуться любой форме жестокого обращения в любом возрасте. В целом можно выделить два периода, когда насилие случается значительно чаще: один в младенчестве и раннем ясельном возрасте, второй - в раннем подростковом. Наиболее часто выявляется физическое насилие в раннем детстве. Для детей в возрасте до двух лет наиболее характерны травмы головы и переломы, а для детей в возрасте от двух до четырех лет - ожоги и травмы живота. Разумеется, такие травмы диагностируются и среди других возрастных групп. Опубликовано множество статистических данных по проблеме насилия над детьми, которые порой противоречат друг другу. Тем не менее, данные, касающиеся взаимосвязи возраста/уровня развития и риска жестокого обращения, весьма схожи. Из них следует, что особое внимание следует уделять тем случаям, когда травмы обнаруживаются у детей, не умеющих ходить.


Травмы кожных покровов являются наиболее распространенной формой как случайных, так и насильственных травм. По мере того, как дети начинают самостоятельно передвигаться, у них появляются синяки; синяки есть практически у всех детей, которые умеют бегать и лазать. Различные исследования, в рамках которых изучалась распространенность синяков у детей различного возраста, показали схожие результаты: у детей, которые не могут встать и пройти среди различных препятствий, синяков нет. Иными словами, кто не ползает, тот не получает синяков. Менее 1% детей имели какие-либо повреждения. В худшем случае у них обнаруживалась пара небольших овальных синяков на лбу, волосистой части головы, голени или коленях.



На детей младше восемнадцати месяцев приходится 80% переломов, причиненных в результате жестокого обращения, и лишь 2% переломов, полученных случайно. Почти половина всех случаев переломов в этой возрастной группе является результатом жестокого обращения. Наглядным примером служит перелом бедра. Среди детей младше года, от 30 до 60 процентов всех переломов бедра являются результатом жестокого обращения. Если исходить не из возраста, а из возможности передвигаться, то среди детей, не умеющих ходить, 40% таких переломов – результат жестокого обращения. Среди детей старшего возраста эти показатели значительно ниже. Переломы ребер дети зачастую получают случайно, но среди младенцев 80% - это результат жестокого обращения. Настораживают все случаи переломов ребер без внятного пояснения обстоятельств получения травмы. Еще более подозрительными являются переломы задних отделов ребер в районе позвоночного столба и передних отделов в районе реберной дуги. Особенно настороженно следует относиться к множественным переломам ребер. Наличие множественных переломов ребер, полученных в разное время, практически всегда свидетельствует о жестоком обращении. Около трети всех переломов большеберцовой кости у детей, не умеющих ходить, а также переломов плечевой кости у детей младше трех лет (за исключением надмыщелковых), являются результатом жестокого обращения.


Причиненные переломы Случайные травмы


С субдуральными гематомами наблюдается схожая картина. Многочисленные исследования показали, что более половины всех случаев среди детей младше трех лет являются результатом жестокого обращения. Поскольку выявить насилие порой весьма сложно, в описании результатов таких исследований часто указывается «неопределенная группа». В нее попадают и дети, ставшие жертвами жестокого обращения, поэтому реальные цифры могут быть еще выше. Чем младше ребенок, тем выше вероятность жестокого обращения. По результатам одного из исследований, более чем 80% субдуральных гематом у детей младше двух лет вызывали подозрения в жестоком обращении. А 80% всех травм головы, повлекших смерть ребенка в возрасте до 2-х лет, были нанесены в результате жестокого обращения.




Два недавно проведенных исследования показали, что у детей в возрасте до 5 лет чаще диагностируются насильственные травмы живота, чем у детей старшего возраста. При этом больше всего случаев насильственных травм живота диагностируется среди детей в возрасте 2-3 лет. Однако исследование, проведенное среди госпитализированных детей, показало, что у младенцев насильственные травмы живота встречаются чаще, чем у детей раннего ясельного возраста.

В Вашей карточке указано, что травматические повреждения у ребенка, не умеющего ходить – это веская причина, чтобы заподозрить жестокое обращение. Это действительно так, если речь идет о синяках, переломах, внутричерепных кровотечениях и повреждениях внутренних органов.

Разумеется, это очень упрощенный подход. Если говорить о травмах головы, то взаимосвязь насильственного происхождения и маленького возраста очевидна до трехлетнего возраста, а при травмах внутренних органов – до четырех лет и старше. При разработке алгоритма мы исходили из универсально истинных условий, однако при работе с наиболее тяжело травмированными пациентами следует применять более гибкий подход.

^ Ребенок сообщает о жестоком обращении


Несмотря на то, что многие жертвы жестокого обращения очень малы, не забывайте, что дети могут сами рассказать об обстоятельствах получения травмы. Ребенок может не рассказывать о жестоком обращении по нескольким причинам: страх перед родителем (который может присутствовать при осмотре); ребенка соответствующим образом проинструктировали, чтобы скрыть факт насилия; стремление защитить родителя, которого он любит и на которого полагается. Всегда лучше общаться с ребенком наедине, избегая наводящих вопросов о жестоком обращении. Иногда такую информацию можно получить из нескольких фраз, произнесенных в разговоре с другими сотрудниками медицинского учреждения. Поэтому крайне важно проводить разъяснительную работу с персоналом, чтобы могли правильно интерпретировать информацию, указывающую на вероятное жестокое обращение, передать ее лечащему врачу и сделать необходимые отметки в истории болезни.


Взрослым зачастую трудно поверить ребенку, особенно если его слова расходятся с тем, что говорят родители/опекуны. Дети крайне редко добровольно сообщают заведомо ложную информацию о жестоком обращении. Если ребенок ясно и недвусмысленно сообщает о жестоком обращении, и при этом на него не оказывается давление, в пояснениях нет очевидных противоречий, и отсутствует мотив для заведомо ложного сообщения, то, скорее всего, он говорит правду.


^ Травма без истории ее получения

Порой в медицинские учреждения поступают дети с симптомами и признаками, которые появились «внезапно» или «во время болезни», но при этом есть основания полагать, что они возникли вследствие травмы. Такая ситуация характерна для жестокого обращения и практически не встречается при случайных травмах. Давайте рассмотрим примеры того, как может возникнуть подобная ситуация.


Дети старшего возраста могут играть без присмотра взрослых. Если они получат травму, никто из взрослых этого не увидит. Большинство детей смогут рассказать медицинскому работнику, как они получили травму. Если дети не могут общаться или врут о произошедшем, мы можем столкнуться с травмой без истории ее получения. Это необычная и легко узнаваемая ситуация. Взрослые, скорее всего, сообщат, что ребенок вернулся с игровой площадки или был там обнаружен уже с симптомами.


Дети ясельного и дошкольного возраста также могут получить травму во время игры. Они зачастую не могут внятно рассказать, что произошло, особенно если испытывают боль, напуганы или разговаривают с незнакомыми людьми. Однако такие дети не могут играть без присмотра взрослых. Взрослый должен был услышать или увидеть момент получения травмы, или сделать выводы о произошедшем, исходя из ситуации. Если взрослые затрудняются дать пояснения о происхождении травмы, это говорит либо об отсутствии такой информации вследствие ненадлежащего присмотра за детьми, либо о попытке уйти от ответственности. Необходимо всерьез рассмотреть версию о жестоком обращении.


Разумеется, младенцы почти всегда находятся под присмотром взрослых. Даже когда они спят, опекуны находятся неподалеку. Опять же, обстоятельства получения травмы должны быть известны взрослым. Неспособность дать внятные пояснения говорит либо о попытке скрыть правду и уйти от ответственности, либо о том, что ребенок находился под присмотром другого человека. Но даже в этом случае взрослый, находившийся с ребенком, должен был рассказать о произошедшем тому человеку, который доставил ребенка в больницу.


Наконец, при работе с детьми всех возрастов, нельзя исключать варианты, когда взрослый увидел момент получения травмы, но не посчитал ее серьезной, либо не может вспомнить всех обстоятельств в силу того, что последствия травмы были обнаружены значительно позже. Тем не менее, подобная ситуация является ненормальной и является достаточным основанием для того, чтобы предпринять необходимые действия по выявлению жестокого обращения с ребенком.


^ Противоречия в пояснениях о происхождении травмы


Пояснения, совпадающие с результатами обследования, не всегда являются правдивыми. И наоборот, пояснения, противоречащие результатам обследования, не всегда являются ложными. Другими словами, некоторые люди хорошо врут, но правдоподобность их слов не гарантирует их правдивости. Правда же должна быть правдоподобной или, как минимум, возможной. Если история неправдоподобна, ее следует подвергнуть сомнению, а если она невозможна, ее следует расценивать как ложь.


Определить, что возможно, а что нет, весьма трудно. Давайте рассмотрим несколько видов противоречий, выявляемых при работе с детьми, ставшими жертвами жестокого обращения.


Внутренние расхождения. Человек, говорящий неправду, с трудом может повторить рассказанное без ошибок. Если пояснения каждый раз меняются, то весьма вероятно, что человек лжет, чтобы скрыть факт жестокого обращения. Однако следует учитывать, что медицинский персонал может способствовать появлению таких расхождений. Разные сотрудники собирают анамнез по-разному, сотрудник может неправильно понять человека, дающего пояснения. Кроме того, сотрудники могут записать пояснения со слов других сотрудников, а если с момента получения пояснений до их документирования прошло какое-то время, то это может привести к неточному их воспроизведению. Наличие в пояснениях противоречий, которые нельзя объяснить вышеуказанными причинами, следует воспринимать как признаки лжи.


Противоречия между рассказчиками. Специалисты, расследующие случаи жестокого обращения с детьми, часто допрашивают взрослых по отдельности. Они могли не успеть согласовать свои пояснения, а даже если и согласовали, их истории все равно могут различаться в деталях. Опять же, необходимо исключить расхождения, появившиеся в силу различных точек зрения, недопонимания, особенностей памяти и различий в методиках проведения опроса. Расхождения, бросающиеся в глаза и не поддающиеся объяснению, свидетельствуют о том, что один из рассказчиков врет.


^ Несоответствие уровню развития возникает в тех случаях, когда ребенку приписываются действия, которые он не мог совершить в силу своего возраста и уровня развития. Двухмесячный младенец не может скатиться с кровати, поскольку двухмесячные дети не умеют переворачиваться. Трехмесячный ребенок не может схватиться за плойку, потому что трехмесячные дети не могут потянуться за вещью и схватить ее. Шестимесячный ребенок не может встать, упасть и сломать ногу, поскольку дети в этом возрасте не могут стоять. Примеров таких противоречий очень много, но суть остается неизменной. Если сообщается, что ребенок получил травму случайно, он должен быть на это способен. Уровень развития не всегда может соответствовать возрасту, но если описываемые обстоятельства получения травмы кажутся невозможными, следует дополнительно изучить возможности ребенка, прежде чем поверить в такие пояснения.


Биомеханические и эпидемиологические противоречия. Наибольшую сложность представляют случаи, когда описываемые обстоятельства не соответствуют полученной травме. Пожалуй, самым распространенным пояснением является падение ребенка с кровати. Это происходит очень часто и может стать причиной травмы, но, как правило, незначительной.


Так, падение с кровати редко приводит к перелому. Тем не менее, известны случаи, зафиксированные в медицинских учреждениях, когда такие падения приводили к переломам костей черепа. Перелом бедра маловероятен, однако трещины и вколоченные переломы дистального диафиза и метафиза бедренной кости могут быть получены в результате незначительных травм, в том числе падений с кровати. Аналогичным образом, падения с кровати редко приводят к внутричерепным кровотечениям. В то же время падения с небольшой высоты могут стать причиной опасных для жизни кровотечений, и даже смерти. Небольшие субдуральные гематомы у здоровых детей, а также эпидуральные гематомы могут быть результатом падений, но некоторые специалисты предпочитают исключить возможность жестокого обращения с ребенком, прежде чем поверить в такие пояснения. Описаны случаи, когда большие, обширные субдуральные гематомы возникали вследствие падений во время игры, но не падений с кровати во сне.


При падении на ровную поверхность крайне сложно получить разрыв печени, селезенки, поджелудочной железы или полого органа, за исключением тех случаев, когда падение произошло с большой высоты. Медицинскому работнику может быть непросто посчитать пояснения ложью, тем самым диагностируя жестокое обращение с ребенком, но не стоит забывать, что в данном разделе мы говорим лишь о предположениях, которые потребуют дальнейшего подтверждения. Окончательное решение будет принято позднее, а о различных факторах, влияющих на наличие противоречий в пояснениях, мы поговорим в дальнейших разделах.


Поскольку данная разновидность противоречий играет большую роль в диагностике жестокого обращения с детьми, но вызывает множество затруднений у специалистов, мы добавили еще один пункт в нашу карточку, соответствующий ситуации, когда опекуном описывается не слишком серьезная травма, а у ребенка обнаруживаются тяжелые увечья. В этом случае несоответствия очевидны, и мы не будем подробно на них останавливаться.


^ Травмы осложнены несвоевременным обращением за медицинской помощью


Если при переломе не обращаться к врачу, признаки заживления появятся через одну-две недели. Если при первичном осмотре обнаруживаются признаки заживления, это означает, что ребенок, скорее всего, испытывал боль и не мог полноценно двигаться более недели. Дети с травмами внутренних органов могут испытывать боль и рвоту, но при этом терпеть их и даже принимать пищу. Если у ребенка развивается перитонит, его состояние значительно ухудшается. Перитонит и последующее заражение крови развиваются не сразу, что свидетельствует о несвоевременности обращения за медицинской помощью.


Различные исследования показали, что несвоевременное обращение за медицинской помощью не характерно для жестокого обращения с детьми. Следует принять во внимание причины, по которым ребенок не получал медицинской помощи. Простое пояснение, что ребенок чувствовал себя нормально, и травма показалась несерьезной, можно понять. Если за помощью обратились только после появления серьезных осложнений, то для этого должны быть очень веские причины, иначе есть все основания подозревать жестокое обращение. Поэтому в нашу памятку мы внесли именно осложнения, а не несвоевременное обращение за помощью как таковое.

Упражнение: Часть 2


В каждом из приведенных далее случаев есть серьезные основания подозревать жестокое обращение с детьми. Определите, на чем основываются эти подозрения в каждом случае.

Четырехмесячный младенец госпитализирован после того, как сегодня утром был обнаружен матерью в кроватке с отеком и покраснением бедра. Он не двигает ногой, наблюдается болезненность.


Травма у ребенка, не умеющего ходить

Травма без истории ее получения


Двухлетний ребенок упал с кровати два дня назад. Со вчерашнего вечера начал жаловаться на боли в животе, появилась тошнота. Сегодня начался жар; жалобы на сильную боль в животе. T=39o, P=125, ритм дыхания 35, АД=75/43.


Пояснения биомеханически неправдоподобны?


Незначительная травма с

тяжелыми увечьями


Осложненная из-за

несвоевременного обращения

за помощью


Восьмимесячный ребенок, который, со слов родителей, упал с кровати сегодня утром, потерял сознание, начал странно дышать, после чего были судороги и конвульсии в течение 3-х минут. Состояние – от летаргического до вялого, дышит самостоятельно, но на раздражители не реагирует.




Травма у ребенка, не умеющего ходить

Пояснения биомеханически неправдоподобны?

Незначительная травма с тяжелыми увечьями


Трехлетний ребенок был в гостях у отца, вернулся вчера. Когда мать стала его одевать сегодня утром, она обнаружила множественные синяки на ягодицах и задних поверхностях бедер. Ходит неохотно.


Нет нужного пункта в карточке!

Что настораживает?


Этот случай напоминает нам о том, что цель памятки – способствовать тому, чтобы специалисты с большей настороженностью относились к жестокому обращению с детьми. Если в данном случае у Вас возникли какие-то подозрения, необходимо принять соответствующие меры.


Какие обследования Вы бы назначили в каждом из этих случаев?


Обсуждение

Задача №2: Обследование пациентов с подозрением на жестокое обращение


Обсуждая методику распознавания жестокого обращения с детьми при первичном осмотре, мы обещали подробнее остановиться на двух признаках, способствующих постановке верного диагноза. Один из них – наличие множественных травм на различных частях тела, а также травм, полученных в разное время или при различных обстоятельствах. Далеко не всегда эти травмы можно выявить при первичном осмотре. Вторичный осмотр должен включать проведение различных исследований, способствующих выявлению других возможных травм и повреждений.


Второй признак – это несоответствие пояснений выявленным травмам, особенно если описывается незначительная травма, а у ребенка обнаружены тяжелые увечья. Мы привели примеры «исключений из правил» и обещали подробнее рассказать о факторах, влияющих на процесс выявления противоречий в пояснениях. Поэтому при вторичном осмотре необходимо учесть все факторы, которые могли повлиять на оценку соответствия описываемой травмы полученным повреждениям.


^ История болезни


Крайне редко полный анамнез собирается так, как этому учат в медицинских ВУЗах. Однако это необходимо сделать, если речь идет о возможном жестоком обращении с ребенком. Напомним, что анамнез ребенка включает:

  1. Подробное описание событий, предшествовавших обращению за медицинской помощью

  2. Роды

  3. Питание

  4. Развитие

  5. Рост

  6. Сведения о вакцинациях

  7. Сведения о госпитализациях, хирургических вмешательствах, тяжелых заболеваниях и серьезных травмах (для более объективной оценки вероятного жестокого обращения следует расспросить о произошедших ранее травмах, даже если они не стали причиной каких-либо повреждений)

  8. Сведения о принимавшихся ранее препаратах и аллергических реакциях на них.

  9. Общее исследование организма

  10. Сведения о составе семьи, условиях проживания, взаимоотношениях в семье и социальных условиях

  11. Наследственность и семейный анамнез


При определенных обстоятельствах данная информация может иметь существенное значение при проведении обследования.


Описание событий. При отсутствии других данных крайне важно получить детальное описание событий, предшествовавших госпитализации. Также необходимо получить подробные пояснения о происхождении каждой выявленной травмы как от ребенка, так и от взрослых. Следует разделять информацию из первых рук, информацию из косвенных источников и личные наблюдения медицинского работника. Необходимо определить состояние здоровья и виды физической активности ребенка за последние 72 часа, а также с момента, когда ребенка в последний раз видели бодрым, здоровым и активным. Если при этом не будут описаны обстоятельства получения травмы, следует специально попросить рассказать о них, либо задокументировать то обстоятельство, что факт получения травмы отрицается. Важно, чтобы вопросы об обстоятельствах получения травмы не были наводящими, и чтобы врач не высказывал своих предположений и подозрений.


Анамнез родов: Крупные дети могут в процессе родов получить переломы, или у них могут открыться внутричерепные кровотечения. Особенно часто это происходит при затрудненных родах, когда необходимо использовать зажимы или вакуумные экстракторы. И наоборот, у маленьких и слабых недоношенных детей может возникать «остеопения недоношенных детей», следствием которой становятся переломы, в частности, переломы ребер. Следует также учитывать, что у недоношенных детей чаще развиваются заболевания глаз, повышающие риск ретинальных кровоизлияний. Врожденный сифилис приводит к изменениям в костях, которые можно ошибочно принять за перелом.


Анамнез питая: Темнокожие дети, недостаточно пребывающие на солнечном свете и питающиеся исключительно грудным молоком, чаще страдают от остеомаляции, при которой легче получить перелом.


Анамнез развития: Если обстоятельства получения травмы предполагают наличие определенных двигательных навыков, несоответствующих возрасту ребенка, анамнез развития должен содержать информацию об опережающем развитии моторики и в более раннем возрасте. Если ребенок начинает переворачиваться, садиться и ползать в нормальном возрасте, то вряд ли он вдруг начнет ходить по лестницам намного раньше других детей.


Анамнез роста: Причиной нанизма может быть несовершенный остеогенез или «хрустальная болезнь». Также причиной могут быть витамин-D резистентная остеомаляция, почечная недостаточность и другие хронических заболевания, вызывающие ломкость костей. Глутарацидурия тип I вызывает увеличение окружности головы. Задержки роста при недостаточном питании сначала приводят к замедлению набора массы тела, а затем и роста. После восстановления нормального режима питания может возникнуть задержка в росте, и ребенок будет низкорослым. Многие отклонения в росте способствуют выявлению серьезных заболеваний или жестокого обращения с детьми.


Сведения о прививках: Противники вакцинации и защитники лиц, жестоко обращающихся с детьми, не раз заявляли, что после вакцинации у детей может развиваться ломкость костей, проявления которой можно ошибочно принять за свидетельства жестокого обращения с детьми. Данная гипотеза до сих пор не нашла официального подтверждения и отвергается большинством специалистов. Несвоевременная вакцинация, в свою очередь, делает ребенка подверженным различным инфекциям и вызывает подозрения в пренебрежении нуждами ребенка.


Анамнез жизни: Если при осмотре обнаруживается срастающийся перелом, лучше узнать обстоятельства получения этой травмы заранее. Анамнез, собранный до получения данных обследования, является объективным и не подлежит пересмотру. Если ребенок ранее получал множественные переломы, в качестве причины следует рассматривать как жесткое обращение, так и хрупкость костей. Скорее всего, анамнез будет содержать сведения о синяках неизвестного происхождения, которые никто не воспринимал всерьез. Как и в случае с переломами, это может свидетельствовать как о неоднократном жестоком обращении, так и о предрасположенности к возникновению синяков. Если ребенок перенес тяжелое заболевание или был госпитализирован с тяжелыми симптомами, казалось бы, незначительной вирусной инфекции, то следует исключить нарушения обмена веществ. Некоторые нарушения обмена веществ могут вызывать внутричерепные кровотечения и черепно-мозговые травмы. Даже незначительное инфекционное заболевание, перенесенное за неделю до проведенного осмотра, может объяснить наличие «слишком большого количества синяков». Это особенно характерно для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (ИТП).


Информация о принимаемых препаратах: Диуретики, противосудорожные препараты, стероиды и иммуноподавляющие средства, принимаемые при трансплантации органов, могут нарушать баланс минералов в костях, делая их более ломкими.


Общее исследование организма: Сложно вспомнить и задать все важные вопросы о состоянии ребенка, даже самого маленького. Общее исследование состояния организма позволяет обобщить собранные сведения и служит своего рода напоминанием. Кроме того, это возможность еще раз зафиксировать отрицание наличия травмы или заболевания.


Семейный анамнез: Несовершенный остеогенез, синдром Эрлеса-Данлоса, гемофилия и болезнь фон Виллебранда являются классическими примерами наследственных нарушений, которые могут приводить к серьезным последствиям даже при незначительных травмах. Наличие или отсутствие таких нарушений у членов семьи влияет на вероятность их наличия у ребенка. Проявления коллагенозов могут быть различными, а болезнь фон Виллебранда могла остаться не выявленной у кого-то из членов семьи, потому нельзя исключать подобные нарушения на основании лишь семейного анамнеза. Кроме того, из семейного анамнеза можно узнать об имеющихся в доме препаратах. Если с семьей проживает дедушка, страдающий фибрилляцией предсердий, то, весьма вероятно, дома есть кумадин, который мог попасть в руки ребенку.


Социальный анамнез: Несмотря на то, что основное внимание уделяется медицинским признакам, важно учитывать и социальные признаки. Они не являются доказательством жестокого обращения, но повышают его вероятность и должны учитываться при оценке семейных факторов риска. Насилие над сексуальным партнером и наличие психических заболеваний у членов семьи увеличивают вероятность повторения физического насилия, результатом которого станет травма. Работа с неблагополучными семьями способствует снижению риска жестокого обращения и положительно влияет на здоровье и благополучие ребенка в целом. Хотя очевидно, что сбор социального анамнеза является важным элементом, оценки вероятных случаев жестокого обращения, более подробно мы остановимся на вопросах диагностирования жестокого обращения на основании результатов обследования.


Несмотря на то, что при сборе анамнеза необходим индивидуальный подход к каждому ребенку, он не должен быть узконаправленным. При работе с возможными случаями насилия над детьми никогда не знаешь, какая информация может оказаться полезной при его последующей оценке. Пояснения и предположения о происхождении травмы могут быстро меняться. Поэтому всегда полезно собрать полный медицинский анамнез как можно раньше.


^ Клинический осмотр


Вместо изучения конкретных проблем, следует провести полный клинический осмотр. Особое значение имеют:


  1. Общее состояние здоровья и поведение

  2. Антропометрические показатели

  3. Осмотр всей поверхности кожи

  4. Визуальный осмотр и пальпация свода черепа

  5. Осмотр наружного уха

  6. Тщательный осмотр внутренней и внешней оболочек глаза

  7. Тщательный осмотр ротовой полости

  8. Внешний осмотр скелета

  9. Осмотр половых органов


Общее состояние: Выглядит ли ребенок здоровым и энергичным, с нормальным поведением и уровнем развития? Дети, которых часто бьют, могут быть боязливыми и пытаться спрятаться в укрытие. Дети, нуждами которых регулярно пренебрегают, часто ведут себя пассивно и крайне насторожены. Дети, страдающие от насилия или пренебрежения нуждами, часто имеют задержки в умственном и физическом развитии.


Антропометрия: Вес практически всегда соответствует норме, но его следует измерить у ребенка с серьезными травмами. В конечном итоге наибольшее значение имеют показатели веса, роста или длины, а также окружности головы. Увеличенная голова может свидетельствовать о нарушении обмена веществ или об увеличивающемся хроническом субдуральном скоплении жидкости. Маленький размер головы может свидетельствовать о тератогенных действиях, таких как алкогольный синдром плода или генетический синдром. Низкорослость может свидетельствовать о наличии хронических заболеваний, задержке роста вследствие недостаточного питания, а также, крайне редко, о таких нарушениях, как несовершенный остеогенез. Высокий рост может быть следствием генетического синдрома или наличия опухоли. Недостаток веса может быть вызван сильным недоеданием, хроническими нарушениями питания или хроническим заболеванием. Хроническая эмоциональная депривация также может приводить к недостаточному прибавлению в весе, так называемому «неорганическому снижению прибавки массы тела»


Осмотр кожи: Синяки, ожоги, порезы, ссадины, посттравматические пигментные изменения и шрамы являются наиболее распространенными свидетельствами травмы.

Следует проверить всю поверхность тела на наличие подобных отметок. Обнаружив, попробуйте «обелить» их путем надавливания. Необходимо задокументировать цвет, текстуру, тактильные качества и форму. Фотографии с масштабной и цветовой линейкой являются наилучшим способом сохранить информацию о повреждениях для последующего изучения.







Общее состояние кожи также важно. Чрезмерная бархатистость, растяжимость, эластичность или мешковатость кожи свидетельствует о наличии коллагеноза. Рассеянные петехии и пальпируемая пурпура являются признаками васкулита или нарушения функций тромбоцитов.


Не следует путать естественную пигментацию с последствиями травмы. Монгольские, серо-синие и сизые пятна часто принимают за синяки. Другие васкулярные и пигментные родимые пятна также можно спутать с последствиями травмы. Зачастую самым надежным способом исключить травмы является проведение повторного осмотра через две недели, т.к. многие из подобных отметок за это время не исчезнут.


Осмотр черепа: Осматривать кожу головы сложнее, чем другие участки. Густые волосы могут скрыть различные симптомы. Особое внимание следует обращать на синяки, рваные раны и ушибы, выявляя их при помощи визуального осмотра и пальпации. Различные нарушения, скрытые под волосяным покровом, можно выявить наощупь.

Наличие участков с редкими волосами, особенно участков со сломанными волосяными стержнями и петехиями, может свидетельствовать о травматической авульсии.


Осмотр ушей: Специалисты часто пренебрегают осмотром ушной раковины, сразу переходя к тимпаноскопии. Известны случаи, когда у детей, подвергавшихся жестокому обращению, имелись синяки на выступах, внешних краях или на медиальной стороне ушной раковины. Такие повреждения сложно получить случайно, и на них следует обращать особое внимание.




Осмотр глаз:

Склеральные кровоизлияния могут возникать вследствие удушения или сдавливания грудной клетки. Боле обширные кровоизлияния могут

свидетельствовать о прямой травме глаза. Наличие голубой или темно-серой склеры может быть проявлением коллагеноза – несовершенного остеогенеза.


Прямая офтальмоскопия может выявить наличие ретинальных кровоизлияний. Данный метод исследования имеет ограниченное применение, поскольку не позволяет получить исчерпывающую информацию о кровоизлияниях, и потому не может заменить собой офтальмологическое исследование, описанное ниже.




Осмотр ротовой полости: На внутренних сторонах губ, слизистых оболочках щек и на альвеолярных отростках могут быть повреждения от удара в лицо, которые снаружи не видно. Зубы также могут быть повреждены вследствие травмы. Сильный кариес может быть следствием таких форм пренебрежения нуждами ребенка, как ненадлежащее питание и отсутствие стоматологической помощи. И наоборот, патологии эмали и крошащиеся зубы могут быть следствием несовершенного остеогенеза, который следует учитывать при оценке имеющихся у ребенка переломов. Необходимо удостовериться в отсутствии разрывов уздечек языка и губ. В случае наличия таковых, необходимо изучить грануляционную ткань и определить период заживления. Наконец, необходимо осмотреть заднюю стенку глотки. Разрывы глотки и уздечки языка могут возникать в процессе принудительного кормления или в результате заталкивания различных предметов в рот.


Осмотр скелета: Боли, болезненность, отечность, крепитация, ненормальные движения и деформации костей не просто являются симптомами перелома, проверка на наличие которого будет проведена в рамках рентгенологического исследования. Если эти симптомы обнаружены до расшифровки рентгенограмм, то они являются еще более значимыми. Поэтому осмотр и пальпация скелета являются важными составляющими клинического осмотра.


Осмотр гениталий: Следует осмотреть гениталии, но делать это должен врач, знакомый с методиками проведения осмотра и анатомическими особенностями, характерными для случаев сексуального насилия над детьми. Если производящий первичный осмотр врач не владеет такими навыками, проверки на наличие синяков, кровотечений, выделений, везикул и болей может быть достаточно. Если у ребенка отмечается раннее или замедленное половое созревание, это также может повлиять на общую клиническую картину.


^ Лабораторное исследование


Анализы, равно как и анамнез, и клинический осмотр, позволяют выявить скрытые травмы и основные заболевания, наличие которых может повлиять на окончательное решение о насильственном или ненасильственном происхождении травмы. Первичное обследование может включать:


  1. Общий анализ крови

  2. Исследование времени свертывания, в том числе ПВ, АЧТВ, МНО, тромбиновое время и время кровотечения

  3. Исследование на наличие иных нарушений свертываемости крови, таких как болезнь фон Виллебранда и фактор XIII

  4. Метаболический профиль, в том числе: натрий, калий, хлорид, бикарбонат, АМК, креатинин и глюкоза.

  5. Анализ мочи

  6. Аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), амилаза, и липаза

  7. Креатининфосфокиназа (КФК) и миоглобин


Общий анализ крови: Отклонения в каждой клеточной линии могут быть значимыми. Низкий гемоглобин может свидетельствовать о сильном кровотечении, которое может быть острым. Анализы могут выявить анемию, являющуюся следствием основного заболевания, нарушений питания или острого отравления. Тромбоцитопения может возникать вследствие перенесенной инфекции или травмы, но может быть и самостоятельным заболеванием, сопровождающимся появлением синяков и кровотечений. Отклонения от нормы содержания лейкоцитов могут быть первыми признаками лейкемии, которая может приводить к патологическим переломам и внутриглазным кровотечениям. Всем пациентам с кровотечениями или серьезными травмами показан общий анализ крови.


ПВ, АЧТВ, МНО: Нарушения свертываемости крови могут быть следствием перенесенной инфекции или травмы, а также могут быть проявлением основного заболевания, вызывающего аномальные кровотечения. И в этом случае всем пациентам с кровотечениями, а также травматологическим больным, направленным на операцию, показан анализ крови на свертываемость.


^ Иные нарушения свертываемости крови: Некоторые нарушения свертываемости крови не всегда выявляются стандартными анализами. Болезнь фон Виллебранда и фактор XIII – это те болезни, которые редко вызывают сильные кровотечения и не всегда выявляются при анализе на протромбиновое время и МНО. Разные специалисты и учреждения придерживаются различных методик работы в таких случаях, и какого-либо универсального решения данной проблемы не существует. Вам следует разработать собственную методику проведения дополнительных исследований коагуляции.


БМП: Базовый метаболический профиль служит индикатором целого ряда проблем. Гипернатриемическая дегидратация может служить причиной внутричерепных кровоизлияний. Гипонатриемия может вызывать осложнения при травме головы, такие как поздний отек мозга и деградация. Почечная недостаточность и почечный канальцевый ацидоз приводят к недостатку кальция и, как следствие, к ломкости костей. Симптомы почечной недостаточности наблюдаются у детей с разрывами мочевого пузыря и мочевыми асцитами, а также у детей с серьезными травмами, которые долгое время находились дома без медицинской помощи и у которых развился шок. Всем детям, госпитализируемым с тяжелыми травмами, показано исследование метаболического профиля.


^ Анализ мочи: В анализе мочи может присутствовать кровь, что является, в том числе, признаком травмы почек или мочевого пузыря. Присутствие других клеточных элементов, цилиндров или белков может свидетельствовать о заболевании почек, влияющем на состояние ребенка.


^ АЛТ, АСТ, амилаза, липаза: Эти ферменты могут служить индикаторами травм внутренних органов у ребенка. Скрининговые анализы повышают эффективность обследования, если проводятся параллельно с клиническим осмотром. Уровень ферментов печени увеличивается вскоре после травмы, а вот уровень амилазы может повышаться с задержкой. В этой связи может возникнуть необходимость повторно сделать анализы, полученные в течение первых четырех часов после травмы. У детей с признаками недавних сильных побоев следует измерить показатели АЛТ, АСТ, амилазы и липазы.


^ КФК и миоглобин: Эти энзимы и пигменты могут поступать в кровь при серьезных травмах мышц. Они являются индикаторами степени тяжести мышечной травмы, лежащей в основе травмы кожи. Кроме того, наличие миоглобина в крови ребенка повышает риск развития миоглобинурии и почечной недостаточности. Эти анализы не входят ни в одно стандартное исследование. Их следует назначать в тех случаях, когда имеются признаки серьезных повреждений мягких тканей, при красной окраске мочи, а также при повышенном содержании гемоглобина в эритроцитах.


Существует множество видов лабораторных исследований, к которым можно прибегнуть при работе с детьми. Проведение некоторых из них желательно или даже обязательно в определенных клинических условиях. При выявлении аномалий посредством скрининговых анализов требуется подтверждение этих результатов повторными или дополнительными исследованиями. Тем не менее, описанные виды анализов являются основой лабораторного исследования вероятных случаев насилия над детьми.


Снимки


Изучение снимков является следующим этапом выявления скрытых травм и может служить источником информации об основных заболеваниях, наличие которых может повлиять на взаимосвязь травмы и повреждений.


Рентгенография скелета представляет собой полный набор снимков скелета. В некоторых медицинских учреждениях число снимков сведено к минимуму, что не позволяет получить различные проекции всех костей. Полноценное рентгенологическое исследование скелета состоит из 19 или более снимков, среди которых:


1,2 Прямая и боковая проекция черепа

3,4 Прямая и боковая проекция грудной клетки

5 Боковая проекция шейного отдела позвоночника

6 Боковая проекция пояснично-крестцового отдела позвоночника

7 Брюшная полость и таз

8,9 Прямая проекция плечевых костей

10,11 Прямая проекция локтевой и лучевой костей

12,13 Косая проекция кистей

14,15 Прямая проекция бедра

16,17 Прямая проекция малоберцовой и большеберцовой костей

18,19 Прямая проекция стоп


Исследование скелета должно назначаться всем детям младше 2-х лет, в отношении которых могло совершаться насилие. Детям от двух до пяти лет исследование скелета может быть назначено в следующих случаях:

  1. Ребенок находится без сознания либо его состояние затрудняет проведение осмотра скелета

  2. В ходе первичного осмотра был обнаружен перелом, который мог быть получен в результате жестокого обращения

  3. Ребенка сильно били, в результате чего могли возникнуть скрытые травмы

  4. Некоторые симптомы указывают на наличие других переломов


При обследовании самых маленьких детей рентгенологические исследования открывают новые данные о состоянии здоровья в каждом третьем случае. Среди значимых данных, способствующих выявлению жестокого обращения, можно отметить следующие:


  1. Переломы без пояснений об их происхождении

  2. Нелеченные переломы с признаками заживления

  3. Классические метафизарные переломы (переломы переднего рога или по типу «ручки лейки»), крайне характерные для жестокого обращения





  1. Переломы ребер у младенцев





  1. Множественные переломы в различной стадии заживления

  2. Переломы грудины

  3. Переломы лопаточной кости

  4. Переломы остистых отростков позвонка




Другие данные могут говорить о наличии различных заболеваний и о хрупкости костей:

  1. Недостаточная кальцификация костей

  2. Истончение надкостницы трубчатой кости

  3. Истончение трубчатой кости

  4. Искривление трубчатой кости





  1. Множественные вормиевы кости черепа

  2. Рахитический метафиз

  3. Нормальная субпериостальная реакция у грудных младенцев




Если после первичного обследования появились подозрения в жестоком обращении с ребенком, через две недели необходимо провести повторное исследование скелета. В частности, свежие переломы ребер легко не заметить на снимке. Повторный рентген может выявить незамеченные ранее переломы ребер. Отсутствие изменений поможет отличить естественные изменения от переломов.


Компьютерная томография (КТ) или МРТ-исследование головы могут быть показаны детям с симптоматическими черепно-мозговыми травмами или посткоммоционным синдромом.* КТ головы может быть назначена детям, находящимся в группе риска, даже если у них отсутствуют симптомы посткоммоционного синдрома.* В группу риска входят дети в возрасте до года с переломами ребер, классическими метафизарными переломами или выраженными травмами головы или лица, а также все дети младше шести месяцев. Наличие скрытых внутричерепных травм у ребенка повышает вероятность того, что в отношении него было совершено насилие, и требует дальнейшего мониторинга его неврологического состояния и развития.


Если КТ выявила внутричерепные травмы, рекомендуется провести МРТ-исследование несколько дней спустя. МРТ-исследование позволяет получить более подробные данные о субдуральных гематомах, а также способствует выявлению аномалий сосудистой системы и оболочек головного мозга, которые могут быть причинами атравматических внутричерепных кровотечений. МРТ-исследование позволяет более точно определить степень тяжести паренхиматозных повреждений.




На этих КТ и МРТ снимках представлены субдуральные гематомы. У младенцев они зачастую возникают в результате жестокого обращения. Также они могут возникать в результате случайной травмы (в основном ДТП и падения с большой высоты) и вследствие нарушений свертываемости (таких как недостаток витамина К).


Наличие повреждений внутренних органов можно предполагать на основании клинической картины или результатов анализов. Кроме того, такие повреждения невозможно исключить у детей с неврологическими отклонениями или тяжелыми травмами. В этих случаях компьютерная томография грудной клетки и внутренних органов является наиболее распространенным методом лучевой диагностики. Существуют и другие методы диагностики, в том числе, ультразвуковой. Они также могут применяться в различных ситуациях, после предварительной консультации с рентгенологом.


На срезе КТ представлен разрыв печени, а рентген с бариевой взвесью показал обструкцию отверстия привратника желудка вследствие дуоденальной гематомы. Причина возникновения – прямая сдавленная травма брюшной полости. Если в истории болезни отсутствуют исчерпывающие сведения об обстоятельствах травмы, то весьма вероятно, что она была нанесена умышленно.


После проведения первичного обследования может потребоваться помощь более узкого специалиста. При коагулопатии может возникнуть необходимость проведения дополнительного обследования под руководством гематолога. Если у ребенка нанизм, сопровождающийся декальцированными или вставочными костями, а также если семейный анамнез содержит данные о переломах, то можно предположить несовершенный остеогенез. Следует провести соответствующее лабораторное исследование и проконсультироваться с генетиком. Генетик может оказать существенную помощь и в тех случаях, когда у ребенка наблюдаются аномалии развития, увеличенная окружность головы, атрофия головного мозга и внутричерепные кровотечения. При глутарацидурии тип I следует сделать анализ на аминокислоты в сыворотке, анализ ацилкарнитинов, анализ мочи на органические кислоты, а также проконсультироваться с генетиком.


Участие в работе нескольких специалистов позволит повысить эффективность работы. Маленькие дети, особенно дети с внутричерепными травмами, должны пройти осмотр офтальмолога (непрямая офтальмоскопия). Такой осмотр следует провести как можно скорее, но поскольку при этом проводится дилатация, необходимо предварительно проконсультироваться с лечащим врачом. Только посредством непрямой офтальмоскопии можно окончательно подтвердить наличие ретинальных кровоизлияний, а также определить их глубину, степень, количество и локализацию. Офтальмолог может определить характер кровотечений и их взаимосвязь с другими заболеваниями, такими как болезнь Коутса и тромбоз центральной вены сетчатки.


Некоторым медицинским учреждениям повезло иметь в штате педиатра, специализирующегося на проблеме жестокого обращения с детьми. Такой специалист может руководить проведением обследования, расшифровать его результаты, координировать работу консультантов и осуществлять взаимодействие с другими организациями и структурами, чье участие может потребоваться в каждом конкретном случае.


Упражнение: Часть 3


Составьте план изучения каждого из приведенных далее случаев.


Четырехмесячный ребенок доставлен в больницу после того, как сегодня утром мать обнаружила его в кроватке с отеком и покраснением бедра. Он не шевелит ногой, наблюдается болезненность.


Исходя из возраста ребенка и наличия перелома на рентгенограмме, в данном случае обязательна полная рентгенография скелета. Любые подозрения на несовершенный остеогенез, основывающиеся на данных анамнеза, клинического осмотра или на рентгенограммах, требуют проведения дополнительных исследований. Лучше всего проконсультироваться с генетиком, но даже если такой возможности нет, все равно стоит провести генетический анализ крови и исследование фибробластов путем биопсии кожи. Аналогичным образом, подозрение на заболевание почек или остеомаляцию потребует проведения дополнительных лабораторных исследований и консультаций специалиста. Базовый метаболический профиль позволит исключить почечную недостаточность. Если по результатам полного клинического обследования и исследования скелета возникают подозрения в жестоком обращении с ребенком, следует назначить компьютерную томографию головы и офтальмологический осмотр.* Наконец, если Вы все еще подозреваете жестокое обращение, можно назначить повторное рентгенологическое исследование через две недели.


Обследование этого ребенка не выявило признаков несовершенного остеогенеза, заболеваний почек или остеомаляции. Наблюдается нормальная субпериостальная реакция обеих большеберцовых костей. Также были обнаружены переломы ребер в стадии заживления. Результаты КТ-исследования нормальные.


Двухлетний ребенок упал с кровати два дня назад. Со вчерашнего вечера начал жаловаться на боли в животе, появилась тошнота. Сегодня начался жар; жалобы на сильную боль в животе. T=39o, P=125, ритм дыхания 35, АД=75/43.


Он не попадает в возрастную группу, которой показано исследование скелета, но тяжесть травмы и состояние ребенка могут быть достаточным основанием для его назначения. Высока вероятность наличия внутреннего кровотечения, и ДВС-синдром может быть следствием перитонита, поэтому крайне важно провести исследование свертываемости крови. Исследование базового метаболического профиля показано всем детям с такими тяжелыми травмами. Двухлетний возраст сам по себе не является показанием для КТ, однако при первых признаках предобморочного состояния травмированного ребенка его все же следует назначить. Наконец, хоть мы и не упоминали об этом, тяжелая форма синдрома Эрлеса-Данлоса может усложнить клиническую картину. Следует исследовать гибкость кожи и суставов, а также собрать семейный анамнез. Предварительные результаты исследования можно подтвердить генетическим обследованием.


В данном случае большая часть повреждений была диагностирована в ходе хирургического вмешательства. Как и ожидалось, уровень трансаминазы повышен. Развилась анемия, в связи с чем потребовалось переливание крови. Уровень амилазы немного повысился, и последующее КТ-исследование выявило признаки отека поджелудочной железы. К счастью, коагулопатия не развилась. Результаты исследования скелета нормальные. Признаков синдрома Эрлеса-Данлоса не обнаружено.


Восьмимесячный ребенок, который, со слов родителей, упал с кровати сегодня утром, потерял сознание, начал странно дышать, после чего были судороги и конвульсии в течение 3-х минут. Состояние – от летаргического до вялого, дышит самостоятельно, но на раздражители не реагирует.




В данном случае показано исследование скелета. КТ-исследование уже проведено, но МРТ может также служить источником важных дополнительных сведений. Крайне важно проконсультироваться с офтальмологом. Также необходимо назначить исследования свертываемости крови и провести дополнительные исследования при обнаружении отклонений. У этого ребенка следует исключить наличие внутрибрюшных травм посредством анализов крови и мочи. Если исследование брюшной полости не даст однозначных результатов, следует назначить томографию брюшной полости. Увеличенная окружность головы и наличие обширных ликворных пространств, а также наличие в анамнезе сведений о необъяснимых ухудшениях состояния или аномалиях развития являются основанием для проверки на наличие нарушений обмена веществ, желательно при участии генетика.


МРТ-исследование подтвердило наличие острой субдуральной гематомы, кровеносные сосуды нормальные. Офтальмологическое обследование выявило множественные ретинальные кровоизлияния: в форме языков пламени, точечные, преретинальные и субретинальные. Эти кровоизлияния были обнаружены на периферии одного глаза, но в большей степени имелись на заднем отрезке другого глаза. Исследования свертываемости крови выявили умеренно пролонгированное АЧТВ (нормализованное), а гематологическое исследование не выявило каких-либо патологий. Гематолог и нейрохирург отметили, что это типичная картина для детей с тяжелыми травмами мозга. Обнаружены обширные ликворные пространства, но окружность головы и анамнез развития нормальные, и отсутствуют признаки атрофии мозга. Результаты исследования брюшной полости нормальные, но рентгенологическое исследование выявило несколько острых и сросшихся переломов ребер. На коленях и лодыжках обнаружены классические метафизарные переломы.

Трехлетний ребенок был в гостях у отца, вернулся вчера. Когда мать стала одевать его сегодня утром, она обнаружила множественные синяки на ягодицах и задних поверхностях бедер. Ходит неохотно.


Ребенку более 2-х лет. Если отсутствуют признаки переломов, то рентгенологическое исследование скелета не показано. Поскольку синяки – это кровотечения, следует назначить исследования свертываемости крови. Ввиду наличия обширных повреждений мягких тканей, следует назначить анализ мочи на миоглобинурию, анализ крови на миоглобин и анализ КФК.


У пациента было выявлено значительное повышение ПВ и АЧТВ. Для коррекции были назначены витамин К и свежезамороженная плазма. При дальнейшем сборе анамнеза было установлено, что ребенок провел выходные у отца, где бегал по заднему двору и лазил по куче дров. При осмотре этого места за кучей дров была обнаружена коробка с крысиным ядом, после чего отец вспомнил, что положил ее туда в прошлом месяце для борьбы с крысами. Было сделано предположение, что ребенок нашел и съел крысиный яд, содержащий кумадин.


Обсуждение


Упражнение: Часть 4.


Диагноз: Для каждого случая решите, является ли жестокое обращение (a) Вашим окончательным диагнозом, (b) предварительным диагнозом с необходимостью последующего подтверждения, (c) уверенным подозрением наряду с другими предположениями (d) маловероятным предположением?




Четырехмесячный ребенок доставлен в больницу после того, как сегодня утром мать обнаружила его в кроватке с отеком и покраснением бедра. Он не шевелит ногой, наблюдается болезненность. Обследование этого ребенка не выявило признаков несовершенного остеогенеза, заболеваний почек или остеомаляции, но наблюдается нормальная субпериостальная реакция обеих большеберцовых костей. Также были обнаружены переломы ребер в стадии заживления. Результаты КТ-исследования нормальные.


Обсуждение

Двухлетний ребенок упал с кровати два дня назад. Со вчерашнего вечера начал жаловаться на боли в животе, появилась тошнота. Сегодня начался жар; жалобы на сильную боль в животе. T=39o, P=125, ритм дыхания 35, АД=75/43.


В ходе хирургического вмешательства были обнаружены: разрыв тонкой кишки с образованием гематомы, загрязнение брюшной полости кровью и каловыми массами и наличие диффузного воспалительного инфильтрата в брюшной полости. Уровень трансаминаз печени повышен; развилась анемия, в связи с чем потребовалось переливание крови. Уровень амилазы немного повысился, и последующее КТ-исследование выявило признаки отека поджелудочной железы. К счастью, коагулопатия не развилась. Результаты исследования скелета нормальные. Признаков синдрома Эрлеса-Данлоса не обнаружено.


Обсуждение





Восьмимесячный ребенок, который, со слов родителей, упал с кровати сегодня утром, потерял сознание, начал странно дышать, после чего были судороги и конвульсии в течение 3-х минут. Состояние – от летаргического до вялого, дышит самостоятельно, но на раздражители не реагирует.


МРТ-исследование подтвердило наличие острой субдуральной гематомы, кровеносные сосуды нормальные. Офтальмологическое обследование выявило множественные ретинальные кровоизлияния: в форме языков пламени, точечные, преретинальные и субретинальные. Эти кровоизлияния были обнаружены на периферии одного глаза, но в большей степени имелись на заднем отрезке глаза. Исследования свертываемости крови выявили умеренно пролонгированное АЧТВ (нормализованное), а гематологическое исследование не выявило каких-либо патологий. Гематолог и нейрохирург отметили, что это типичная картина для детей с тяжелыми травмами мозга. Обнаружены обширные ликворные пространства, но окружность головы и анамнез развития нормальные, и отсутствуют признаки атрофии мозга. Результаты исследования брюшной полости нормальные, но рентгенологическое исследование выявило несколько острых и сросшихся переломов ребер. На коленях и лодыжках обнаружены классические метафизарные переломы.


Обсуждение


/home/server3/pars_docs/tw_refs/520/519693/519693.doc Page